Dispositifs de soins des Unités de Psychiatrie du Développement Mental

Il est impossible de parler de la thérapie en groupe ou de groupe pour la population avec retard mental sans prendre en compte les dispositifs de soins dans lesquels sont insérées ces activités thérapeutiques.

Le Canton de Genève a décidé, dès les années 70 de dédier à la personne avec retard mental un service spécifique de psychiatrie, quand ceci est nécessaire.

En même temps à travers l'engagement des associations des familles et à une précise volonté politique, on a vu naître des lieux de vie, des lieux de travail, productif ou occupationnel, et des activités de loisirs selon une logique "sur mesure", dans le but de venir à la rencontre des besoins très différenciés de cette population.

A Genève, donc, parallèlement à nos Unités existe un « réseau du retard mental », c'est à dire une structure socio-éducative large et bien structurée, dont les institutions publiques te privées reçoivent des substantielles subventions cantonales et / ou fédérales.

Pour parler des nos unités de Psychiatrie du Développement Mental, nous disposons de quatre dispositifs de soins.

Les Unités hospitalières, avec 18 lits  permettent la prise en soins des situations ou' l'hospitalisation est inévitable.

Côté ambulatoire notre consultation assure le suivi d'environs 300 personnes et des familles quand cela est demandé, il y a aussi un Hôpital de Jour et une Equipe Mobile.

L'Hôpital de Jour reçoit des personnes en pré et post crise, prépare les personnes encore hospitalisées à s'adapter aux activités futures en Hôpital de Jour, permet aux personnes hospitalisées de bénéficier d'activités réhabilitative quand la sortie n'est pas prévue à court terme mais il est envisageable une ouverture à l'extérieur.

2.            Indications et efficacité

La présence de disabilité intellectuelle a été considérée souvent une contre-indication à la thérapie groupale classique.

Sans vouloir contester ce point de vue, il nous est apparu inévitable, au contraire, de pouvoir utiliser cette technique dans le cadre des soins pour la population avec retard mental et pathologie psychiatrique.

Evidemment cette approche présente des aspects caractéristiques liés à la population considérée Pour les patients avec un niveau verbal relativement élevé, nous pouvons faire référence sur le plan théorique aux travaux de Yalom, surtout quand il se réfère à patients hospitalisés, en d'autres mots qui présentent des pathologies psychiatriques graves.

En considérant par contre les situations à caractère plus aigu et avec des patients peu verbaux, nous nous sommes inspirés aux travaux de Brenner, et tenant compte des importantes limitations sur le plan macro social, et en transférant dans une dynamique groupale le développement à partir su sensoriel, au cognitif, au micro social.

Les travaux de Balint à propos de la régression nous ont aidés pour ce qui concerne les groupes moins verbaux, plus étroitement liés à une population présentant des limitations très importantes sur le plan cognitif et de la communication.

A part l'aspect plus typiquement théorique et clinique, nous avons compris que l'approche thérapeutique en Hôpital de Jour, ne pouvait pas faire l'économie, sur le plan administratif et économique, d'une utilisation étendue de la pratique groupale à ce dispositif de soins, complémentairement aux prises en soins plus classiquement individuelles.

Notre structure Hôpital de Jour est une structure mixte qui maintient les caractéristiques typiques des programmes de jour, de nature réhabilitative, tout en répondant aux exigences  des entres de thérapies brèves, les dispositifs, en somme, de l'urgence psychiatrique, et ceci toujours en considérant notre population spécifique

Le besoin d'accueillir les patients, n cas d'urgence (moins rapidement dans les dispositifs de réhabilitation) le jour même de l'appel à l'aide, et en tous cas immédiatement après avoir posé l'indication ( avec l'aide de l'équipe mobile), rend indispensable une organisation modulaire en groupes, tels de permettre de peaufiner l'indication d'autres thérapies individuelles ou groupales.

Quand nous considérons les autres dispositifs de soin, les unités hospitalières et la consultation, nous avons à faire à des thérapies groupales plus classiques, d'un part les groupes pavillonnaires, et de l'autre les groupes de type verbal, bien qu'adaptés à notre population.

Pour ce qui concerne les critères d'exclusion, nous pouvons garder à l'esprit grosso modo les critères de la thérapie groupale classique, quand on considère des groupes verbaux et avec des patients relativement stables: Autonomie, motivation, capacité de comprendre et accepter les règles groupales.

En parlant des groupes plus classiquement intra hospitaliers, qui tiennent place dans un cadre contenant, nous reprenons les critères d'inclusion maximales, avec un accompagnement "ad personam" de la part des soignants si besoin ( dans les phases maniques graves, en présence des troubles du comportement, si surveillance stricte).

Dans les situations peu o pas verbales, ou ave des patients aigus, le critère de besoin et/ou urgence devient prépondérant et nous utiliseront un critère d'indication "a posteriori".

Il nous semble important de souligner qu'à différence de ce que nous même avions pensé, la situation groupale est, dans la largissime majorité des cas, une approche thérapeutique de première intervention, très contenant, hautement réorganisante, tout en permettant des moments de régression plus aisément pilotés que en thérapie individuelle.

Nous avons pu apprécier, dans notre pratique clinique, la présence d'une dynamique typiquement groupale, c'est à dire d'un mécanisme psycodynamique sous-jacent dans tous nos groupes, aussi dans les groupes de type plus éducatif et comportemental. De ce point de vue les travaux de Neri nous ont beaucoup aidé à comprendre le concept de matrice groupale et son application dans la pratique clinique.

D'autre part nous avons du admettre que une formation personnelle solide et une bonne connaissance, plus une expérience personnelle des mouvements psycho-dynamiques groupales, sont indispensables aux soignants pour travailler la matière groupale des patients, verbaux ou pas, pour lesquels le non verbal est en première ligne.

Pour ce qui concerne l'efficacité du traitement en groupe ou de groupe, nous avons fait recours à différents types d'évaluation.

Pour la population avec disabilité intellectuelle, en général, nous utilisons l'ABC (Aberrant Behaviour Checklist), en version française que l'auteur nous a mise à disposition; ce questionnaire, qui est passé avec la collaboration du "proxy" ( le tiers répondant) nous permet d'observer surtout les problèmes de comportement, pendant une période d'un mois avec des possibles réductions à une semaine.

Le CARS (Children Autism Rating Scale), le PEP (Psycho Educational Profile) et l'AAPEP (Adult Adolescent Psycho Educational Profile) sont utilisés plutôt pour l'évaluation des caractéristiques autistiques, et nous donnent une vision de l'évolution sur périodes assez longues.

3.         Les groupes dans les dispositifs de soin

De manière générale, les difficultés principales rencontrées par nos patients, concernent la communication, le maintien des points de repère  (dans le temps, l'espace, de type social et affectif)., La gestion  des stimuli, la socialisation, la gestion des affects, le bien-être corporel et la sexualité.

Plus en détail, les approches groupales dépendent des besoins des patients, besoins qui nous conseillent de le diriger in différentes situations vers les dispositifs de soins que nous jugeons les plus adéquats.

Tout en tenant compte des difficultés es patients, les soignants, dans la mesure du possible ( et de l'impossible) s'évertuent à tenir en compte les voux des patients, de manière à arriver à un compromis le plus utile et agréable possible.

De manière caractéristique à notre population, nous pouvons avoir un "glissement" très large entre différents dispositifs de soin et différents groupes, et ceci au long d'une période plus ou moins longue, selon la situation du patient.

A la consultation ont lieu deux groupes de type plus classiquement psychodynamique, de parole, une fois par semaine, "slow open", dont l'un pour patients jusqu'à 30 ans, l'autre pour patients plus âgés. La durée du post groupe est de 45'

Un nouveau groupe, dit groupe "Médicaments", a commencé in mai 2000, il est constitué dur un module de cinque séances et il est de type psycho-éducatif.

A cheval sur les unités hospitalières et Hôpital de Jour, parallèlement au groupe "Médicaments" de la consultation, a pu commencer un groupe sur le même thème, d'une heure et demi, différemment de son homonyme, il s'agit  d'un groupe ouvert, sans limite de durée à moyen terme.

En considérant les autres groupes des unités hospitalières il s'agit pour l'essentiel des groupes de type "pavillonnaire", tous les lundis et vendredis, leur durée est de 30' avec un post-groupe de 15'.

Les règles du groupe sont annoncées au début e peuvent être rappelées si débordement. Ces groupes on une fonction de contenant des conflits propres à l'unité hospitalière et permettent de "dégonfler"les situations de crise punctuelle.

En considérant maintenant l'Hôpital de Jour, les groupes qui y tiennent place ont participation mixte, comme nous l'avons dit plus avant, dans le sens qu'ils y participent des patients des dispositifs de type ambulatoire, des patients hospitalisés en voie de sortie prochaine et, enfin, patients qui devront encore bénéficier d'une hospitalisation à moyen terme.

En règle générale les thérapies groupales sont parallèles à des thérapies individuelles et le but commun est celui de permettre de maintenir les capacités des patients, d'éviter les hospitalisations complètes o tout au moins d'en limiter la durée, et ceci dans l'optique plus générale de maintenir les patients dans leurs lieux de vie et/ou d'activité.

Parmi les différents groupes en Hôpital de Jour, ceux qui montrent un caractère plus convivial et léger, plus tranquille, e qui sont en effet exactement pour ceci les plus difficiles pour les soignants, peuvent accueillir patients pour lesquels notre intervention présente un caractère d'urgence. En effet ces groupes, comme nous venons de dire, permettent une observation au préalable, et en même temps nous permettent de recevoir "au pied levé" des patients qui, dans l'impossibilité d'être accueillis de suite, seraient en danger de développer une crise sévère et de devoir être hospitalisés en hospitalisation complète. Ces groupes permettent donc de "mettre à flot" les patients.

Dans notre pratique clinique nous nous sommes aperçu de l'importance des repas dans la prise en soins. Es repas représentent un moment fondamental pour l'hygiène, le plaisir et la socialisation. Pour cette raison pendant les repas, à but thérapeutique, les soignants mangent avec les patients dans des petits groupes, dans différentes lieux , dans les locaux de l'Hôpital de Jour, à la Cafétéria du domaine de Belle Idée, chez McDonald, dans les restaurants en ville.

Les groupes plus "techniques" sont orientés au maintien et à l'amélioration des compétences des patients. Les groupes couvrent en effet plus d'une exigence, mais en sens générale nous pouvons dire que chaque groupe se réfère à un objectif principal, d'une part, et à une sous-population déterminée, sous population choisie par rapport aux capacités verbales et aux conditions cliniques. A ce propos il faut préciser que la détermination d'un sous groupe n'est pas toujours nécessaire et que parfois une palette plus large de patients peut aider la mise en jeu de la dynamique groupale.

Sans en faire la liste complète, nous allons citer à exemple quelque groupe spécialement significatif:

Le groupe "Accueil" ouvre la matinée et il est utile pour donner des points de repère dans le temps et l'espace, il est ouvert à pratiquement tous les patients.

Le groupe "Arbres" accueille surtout les patients autistes, non verbaux, il travaille la gestion des stimuli et la socialisation: les patients partent en balade pour toucher un arbre, par la suite en font le dessein et le mime, les soignants font de même.

Le groupe "Sonar" accueille lui aussi des patients autistes, ha une thématique proche au groupe "Arbres" dont il est le continuateur, et on y travaille la gestion des stimuli. Le groupe "Sonar" est fait dans l'eau avec de la musique sous l'eau, avec des haute-parleurs pour natation synchronisée, et de la musique dans l'air

Le groupe "Logomotive" unit la psychomotricité à la logopédie, accueille une population peu verbale, avec retard moyen à sévère et travaille la communication.

La communication et la socialisation ont une place prépondérante dans plusieurs groupes: " Mobilisation et Découverte" (à la découverte de la ville et de la campagne), " Ferme " (promenade et découverte de la ferme de Belle Idée), " Tombola" (comme le jeux) « Pâtisserie » (préparation de gâteaux et salades qui sont offert à tout le monde en Hôpital de Jour) et « Vidéo » (ou' on visionne et on fait les commentaires d'une cassette vidéo), tous ces groupes bénéficient à une large population et ceci aide l'interaction.

Le groupes "Café et Biscuits", "Comment Faire?" sont orientés à la gestion des affects et les patients sont aidés à percevoir et à comprendre les mouvements émotionnels pour arriver à les gérer, en mimant éventuellement les situations difficiles ou amusantes. Il s'agit de groupes adressés à patients plutôt évolués et avec un niveau verbal plutôt élevé.

Les groupes "Percussions" (dans ce groupe on travaille aussi les émotions), "Danse","Aqua" (en piscine), "Gym", "Oxygène" sont dédiés au bien être physique et à l'image du corps.

Le groupe "Hommes/Femmes" est dédié de manière spécifique alla connaissance et à la gestion de la sexualité.

En général les groupes verbaux et les groupes qui ont besoin d'une matrice plus stable, sont "very slow open"ou "fermés".

Quand on considère une population très difficile, c'est à dire avec des capacités verbales absentes ou très réduites, avec problèmes de comportements (hétéro ou auto agression) et avec des pathologies psychiatriques graves, les groupes sont "fermés" mais sur une période réduite (quatre mois par exemple), renouvelable. Il ne faut pas parler de thérapie brève, au contraire il s'agit de thérapies "commando". Ce qu'on veut éviter est la sensation d'exclusion pour les patients qui, malgré tout, doivent renoncer à cette activité thérapeutique, mais qu'ils vont terminer en tous cas la période établie avec tout le monde. D'autre part on aide les soignants qui sont rassuré à l'idée de "devoir tenir bon" sur un lapse de temps " raisonnable".Avec ce système à période renouvelable on peut aussi assurer un lent renouveau des patients.

Les groupes plus accessibles, avec un niveau de langage moins élaboré et un niveau technique mois exigeant sont utilisés en tant qu'espace d'observation pour les patients récemment admis en Hôpital de Jour. Il est important de souligner que ces groupes "accessibles", de "réchauffement" sont ouvert à une population non-homogene et changeante de patients, comme nous l'avions dit, souvent proches à la décompensation; il s'agit donc de groupes difficiles à être conduits et qui mettent rudement à l'épreuve la capacité contenante des soignants.

Le rapport numérique entre soignants et soignés varie entre 1/2 et 1/3, un rapport plus bas, en tenant compte aussi des éventuelles absences imprévues des soignants, pourrait déstabiliser le groupe, du fait que la présence contenante est indispensable pour assurer un cadre détendu et efficace sur le plan thérapeutique.

4.            Conclusions

Notre travail groupal pour la population avec disabilité intellectuelle a commencé, à partir des groupes verbaux plus classiques, un peu plus de il y a 8 ans.

Dès 1995 l'Unité de Psychiatrie du Développement Mental a accepté l'aventure dans un domaine groupale nouveau, ouvert à la population peu ou pas verbale, en élaborant des groupes pilote, qui ont pu être intégrés dans la pratique quotidienne des différents dispositifs de soin.

La constatation que nous avons tirée est que la structure groupale s'adapte bien à notre population, bien que peu ou pas verbale, grâce à son caractère contenant et réorganisant.

Les soins individuels en résultent enrichis et sont réciproquement complémentaires, en pouvant préparer aux groupes ou étant les groupes préparatoires aux soins individuels.

Nos patients sont intéressés à la participation aux groupes et montrent une tolérance aux situations groupales qui va au-delà de notre propre attente.

Un point important qui est partagé avec la plus part des techniques psychothérapiques est la nécessité de trouver des méthodes d'objectivation de l'évolution des patients, objectivation encore plus ardue dans une population peu ou pas verbale

Du point de vue clinique nos patients semblent trouver une évidente satisfaction dans la fréquentation de nos activités groupales, les drop out sont peu nombreux et la présence aux groupes est relativement fidèle.

Notre bilan est positif et notre expérience nous encourage à continuer dans ce type de travail thérapeutique.

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