| PARTE PRIMA (Stefania Marinelli)
Presentazione
Presenteremo l'esperienza di un gruppo di formazione, con medici
e infermieri, centrato sul tema della malattia neoplastica.
Il gruppo si è svolto all'interno di un reparto di medicina
oncologica dell'ospedale generale di Roma, San Filippo Neri, in
collaborazione con il Servizio di Psichiatria dell'ospedale stesso,
per la durata di tre mesi, con cadenza settimanale.
E' stato condotto unitamente dalla psichiatra del Servizio, responsabile
per le consulenze presso i reparti (S.Bruni), e dal supervisore
esterno, psicoanalista di gruppo (S.Marinelli).
L'esperienza è stata realizzata grazie alla collaborazione
del dott. Ducci, primario del Servizio di Psichiatria del San
Filippo Neri; della dott.ssa Bruni, psichiatra del Servizio, responsabile
per le consulenze presso i reparti di medicina; del prof.Grassi
dirigente del Dipartimento di Chirurgia Oncologica e d' Urgenza
A.C.O. San Filippo Neri; grazie all'apporto del prof.C.Neri, titolare
della cattedra di Teoria e Tecnica della Dinamica di Gruppo, (Facoltà
di Psicologia, Università La Sapienza), presso la quale
si svolge da tempo un seminario annuale sul tema del gruppo omogeneo
in campo medico; e grazie alle attività di ricerca della
Associazione A.R.G.O. Onlus (Associazione per la ricerca sul gruppo
omogeneo).
Abbiamo reputato utile privilegiare il senso reale di questa esperienza,
più che quello tecnico e storico e abbiamo presentato il
lavoro in due parti. Nella prima si descrive la vicenda del gruppo
dal punto di vista del supervisore esterno; e si considera il
sogno, come campo bilaterale di lavoro, nel quale si sono incontrati
i medici del corpo e della mente. La seconda parte, considerata
dal punto di vista della psichiatra interna all'ospedale, prende
in esame le sequenze da un vertice ravvicinato, ed entra nel merito
degli aspetti iniziali e fondanti del gruppo.
Ci auguriamo che questa esperienza divenga periodica e stabile,
così da produrre nel tempo una evoluzione significativa
e anche i suoi risultati più pieni.
Modelli di riferimento
Cercheremo dapprima di chiarire il percorso che ci ha condotto
a pensarla e realizzarla e faremo anche un breve riferimento alle
teorie che ci hanno aiutato a condurla, al fine di renderla più
ordinata e comprensibile anche per il lettore.
Abbiamo fatto riferimento sia alle esperienze di Balint con i
gruppi di medici e alla sua idea dell'ascolto della loro specifica
posizione; sia più in generale alla tradizione bioniana,
che considera il gruppo come unità, come soggetto di produzione
psichica e di pensiero e come organismo in evoluzione, composto
da soggetti singoli, ma diverso dalla loro somma.
La psicoanalisi francese, come è noto, ha fornito tutta
una serie di contributi specifici e di modellizzazioni al tema
della formazione: dalle esperienze dello psicodramma analitico,
a quelle del gruppo con utilizzo di oggetto intermedio (Vacheret
1999); dalle ricerche di Anzieu, sul tema del gruppo come sogno
e realizzazione del desierio vietato e come ingresso all'interno
del corpo materno; fino a quelle di Kaes sull'apparato pluripsichico
gruppale e in particolare sul tema delle alleanze inconsce e le
sofferenze del legame istituzionale.
Il modello del gruppo esperienziale descritto da Corrao ci aiuta
anche ad enucleare alcune invarianti, e a concepire un piano di
esperienza e di conduzione nella formazione, nel quale sia possibile
tematizzare le emergenze profonde del gruppo, anche in un tempo
breve e in un setting non ravvicinato.
Abbiamo tenuto conto, nel presentare questo lavoro, delle ricerche
condotte dagli psicoanalisti che hanno esplorato la funzione della
supervisione di gruppo nei Servizi (Tagliacozzo; Barnà;
Bonfiglio). Lo studio del campo istituzionale (Correale) e delle
condizioni vissute al suo interno dal gruppo dei curanti, che
oscilla fra la spinta a creare nuove risposte ai bisogni che la
realtà istituzionale produce, e la tendenza a confermare
le tradizioni proprie del gruppo-équipe, di risorse, di
pensiero e di memoria fortemente affettivizzate; e anche le ricerche
sull'interazione fra i diversi gruppi-équipe di un contesto
istituzionale (Hinshelwood): questi ed altri studi ci hanno orientato
nel collocare l'esperienza e nel ripensarla potere narrarla.
Caratteri dell'esperienza
L'esperienza si è basata soprattutto sull'ipotesi che
un ascolto e una conduzione dinamica in gruppo delle esperienze
riportate dagli operatori medici di diversi reparti, potesse facilitare
anche molto velocemente l'emergere di una cultura di gruppo e
di una appartenenza comune. Si trattava di creare uno spazio per
condividere aspetti sentiti come simili, basati sull'esperienza
comune della cura, della malattia e della morte, e per lo più
rimasti inascoltati o introversi, nella paratica quotidiana; e
di riuscire a dare loro un contesto appropriato per esprimerli
e dotarli di significato. Per esempio le sedute erano ricche non
solo di racconti medici e ospedalieri, ma anche di elementi tratti
da un sapere più generale e da altre discipline o settori,
come quelli sociali, politici ed economici, o antropologici o
religiosi, o bioetici. Questi elementi meno diretti in particolare
avevano un forte valore di prossimità espressiva e metaforica,
ed erano sentiti dal gruppo come inerenti ai propri temi e alla
loro elaborazione profonda e tali da fornire un ambito e una cornice
espressiva. Essi furono molto utili a tematizzare e rivelare nuclei
di pensiero, di memoria e di affetti, che una esperienza individuale
non avrebbe raccolto, se non nel corso di una lunga analisi. Questi
elementi, emergendo velocemente sulla base dell'esperienza umana
e professionale accumulata e condivisa o anche a volte sulla base
dell'urgenza di una motivazione personale, non furono evidentemente
elaborati in una vicenda analitica, data soprattutto la breve
durata dei nove incontri e data anche la qualità della
domanda, formulata come richiesta di formazione e non di aiuto
terapeutico. Però essi poterono sia apparire ed emergere,
in uno spazio legittimante, prendendo una forma tale che se ne
potesse fare una sia pur breve ma intensa esperienza; sia essere
accolti in una scena ampliata e condivisa (Chianese), capace di
trasformare i confini restrittivi della ripetizione personale,
spesso isolata o mai ascoltata.
Pensiamo che il campo nel quale lavora oggi il medico sia tale
da richiedere che egli mantenga una relazione insieme più
complessa e più segmentizzata con i suoi interlocutori.
Infatti la maggiore globalizzazione delle funzioni sociali e sanitarie,
la crescente specializzazione del sapere scientifico, medico,
tecnico e tecnologico, sembrano aver svuotato la tradizionale
relazione terapeutica del medico "di famiglia", ma anche
parallelamente hanno complessificato il campo di lavoro e aumentato
la richiesta di coordinamento, informazione, sostegno e rinforzo
identitario; con il rischio che questi nuovi bisogni, inespressi,
o appiattiti, divengano alla lunga, nell'esercizio professionale,
frustranti, intasati e tendenti alla perdita di contatto all'interno
dell'istituzione medica (o para-medica) e ospedaliera. Alcuni
settori in particolare, più strettamente connessi con la
cura di malattie gravi, attualmente molto impegnative per la ricerca
scientifica e per le strutture sanitarie, attraggono per il loro
bisogno e le loro speranze molte nuove forze, ma al contempo le
misurano con tensioni estreme. Questo è sicuramente, fra
gli altri, il campo dell'intervento di cura, sia chirurgica sia
farmacologica, della neoplasia.
Molti studi psicologici e anche molti lavori psicoanalitici a
carattere interpretativo della formazione neoplastica e delle
esperienze connesse alla sua insorgenza, hanno tentato di dare
un significato alla sua eziologia patogenetica e in specie alla
organizzazione fantasmatica che vi si troverebbe rappresentata.
(cfr.L.Solano) La funzione del gruppo vi trova spazio, oltreché
nell'idea delle patobiografie di Chiozza, anche negli studi, soprattutto
di orientamento bioniano, che esplorano l'organizzazione primitiva
e collettiva della mente, come quella che è responsabile
di eventi indifferenziati del soma (somatosi) e della mente (psicosi),
con un legame reciproco e reversibile. Come è noto, questi
elementi che Bion ha chiamato "protomentali" (Seminari
clinici), vengono meglio sollecitati a comparire e a prendere
forma e evoluzione nel gruppo, che ne rappresenta l'origine primordiale
e le caratteristiche profonde.
Nell'esperienza di sostegno al personale sanitario questi aspetti
legati alla "interpretazione" della formazione neoplastica
non rappresentano l'elemento principale della elaborazione, che
resta più centrata sulla funzione del medico e la sua concezione
dell'esperienza di cura della malattia e delle sue difficoltà.
Però crediamo che un determinato modo di rappresentarsi
la malattia e l'oggetto della cura medica da parte di chi lavora
con il gruppo dei medici, sia molto importante, seppure tenuto
sullo sfondo. Questo non tanto perché un modello di comprensione
psicologica debba venire trasmesso al curante; ma perché
possa rendere l'ascolto delle sue difficoltà personali,
deontologiche o istituzionali, diverso dalla concretezza degli
eventi somatici e della loro cura medica, aiutando a trasformare
l'idea di una funzione terapeutica del medico o troppo tecnica
o troppo globale.
Un lavoro di gruppo che riesca a centrare questi bisogni, a farli
emergere nella messa in comune delle esperienze e delle riflessioni,
può rivestire una grande importanza almeno da due punti
di vista. Il primo riguarda evidentemente la possibilità
di migliorare l'organizzazione individuale e di gruppo del personale
curante, e il suo rapporto istituzionale. Il secondo riguarda
la possibilità di influenzare la relazione con i pazienti,
rendendola meno collusiva con gli aspetti inelaborati o troppo
coinvolti, collegati con la paura della malattia, della dipendenza,
e con l'ansia di morire.
Il contesto
La collaborazione fra coloro che prepararono l'esperienza e
poi la condussero si presentò, prima della sua organizzazione,
subito estremamente difficile, come difficile era il campo della
cura della neoplasia e della richiesta di formazione da parte
dei suoi operatori. L'ipotesi della supervisione esterna, condotta
da uno specialista competente specificamente nel campo delle dinamiche
di gruppo, aiutva ad ampliare e differenziare il campo delle competenze
e anche delle preoccupazioni. Alcune incomprensioni fra la psichiatra
consulente e il supervisore esterno crearono quindi immediatamente
un campo di risonanza e di elaborazione delle ansie connesse al
bisogno di far comunicare "l'interno" ospedaliero, il
suo esercizio attivo, professionale e indipendente, con "l'esterno"
specializzato in una competenza distinta. Ci volle un tempo prima
che queste due istanze, durante le riunioni preparatorie da un
lato e l'avvio delle pratiche di iscrizione al corso dall'altro,
riuscissero a produrre una sensazione di fiducia e di cooperazione,
attenuando le sensazioni di paura, minaccia, svalutazione (cfr.seconda
parte).
Trattammo questi elementi come precursori del gruppo, e come qualità
specifiche della possibilità di fondare l'esperienza: il
gruppo cominciava ad essere pre-concepito (Bion) nel contesto
che lo generava e ad esistere prima della sua realizzazione, contenendo
gli elementi che lo componevano e lo producevano (Bion). Vennero
anche immaginati in termini analoghi gli aspetti che riguardavano
le richieste di organizzazione della cornice istituzionale. Cominciammo
cioè a concepire il setting. Il setting spazio-temporale,
da creare come possibilità mentale di incontro, del gruppo
e dei suoi conduttori. E il setting come insieme delle regole
materiali da istituire, come lo spazio fisico; l'orario durante
le attività ospedaliere e il rapporto con i primari dei
reparti. Anche il pagamento degli onorari del supervisore esterno
fu importante, in quanto collegava diverse appartenenze istituzionali
territoriali dell'ospedale e del Servizio di Psichiatria. Fu prevista
infine anche la presenza di due psicologhe, tirocinanti presso
il Servizio. Questa preparazione aiutò a definire i diversi
ruoli e campi di elaborazione delle due conduttrici.
Le sedute
Le sedute si divisero fra un gruppo di cinque prima della pausa
di Pasqua e un altro di quattro dopo la pausa.
Durante la prima fase esse si susseguirono come se contenessero
disordinatamente ma con regolarità gli elementi di una
presentazione: era, diremmo così, come se si tentasse di
arredare una stanza con la mobilia più appropriata e con
la speranza che ne venisse legittimata la scelta, la natura.
Il filo rosso che condusse tutta la prima fase fu quello della
comunicazione della diagnosi al malato e ai familiari. Fu tematizzato
su vari piani, in modo dapprima caotico e drammatico, poi sempre
meglio ordinato ed elaborabile. Questo aspetto, che conteneva
elementi di negazione dell'ansia di morte, rimandava direttamente
alle sensazioni di paura del contatto che stava nascendo: la nuova
scena generata dal gruppo avrebbe potuto contenere ed elaborare
le fantasie connesse con l'esercizio quotidiano della professione
medica e infermieristica e gli elementi di aggresssività,
di frustrazione e di fragilità, intrecciati con la sua
efficacia?
Esplorando i limiti e le funzioni della professione medica, il
gruppo tentava di dare una prima risposta sul motivo per il quale
si trovava riunito; e rispecchiandosi nella presenza e nella funzione
dell'analista e della psichiatra che lo avevano generato, elaborava
la negazione e la paura. I temi erano numerosi e sfaccettati,
e spaziavano dall'esperienza ospedaliera, alle riflessioni psicologiche
sulla relazione con i pazienti, dalla valutazione delle differenze
fra le varie mansioni terapeutiche, alla considerazione del rapporto
istituzionale, e del contesto socio-sanitario più generale.
Sembrava che tutti questi scambi potessero aiutare un processo
di fluidificazione e dicibilità di ansie segrete e che
la sensazione feconda di poterle esprimere e condividere ad un
piano che conteneva una valorizzazione professionale (il gruppo
faceva una esperienza di corso formativo e avrebbe anche ottenuto
un attestato di frequenza) ripagasse il gruppo della notevole
pena di vivere una serie di stimolazioni e di lutti sovraespansi
ad ogni seduta.
Una particolare abilità del gruppo era quella di segnalare
il limite della sua tolleranza aumentando, specie all'inizio,
la portata delle sue necessità attive o agite: il numero
delle assenze a causa di servizio; i ritardi; le chiamate d'urgenza;
le confidenze iniziali e apparentemente separate sui casi, condotte
come se il gruppo o le conduttrici non fossero già riuniti.
Tutti questi elementi sembravano fare un'area di relazione intermedia,
che facilitava la possibilità di un clima nel quale si
riconoscesse più il bisogno che le funzioni corporee e
quelle psichiche collaborassero, piuttosto che queste funzioni
venissero o non venissero riconosciute, o intruse o contrapposte.
Su questo punto in particolare sono descritti nella seconda parte
i movimenti iniziali e fondanti del gruppo e l'importante funzione
di cerniera della psichiatra interna all'ospedale.
La pausa pasquale segnò una cesura, che produsse un cambiamento
sensibile, verso una decisa attenuazione del timore e una maggiore
presa di responsabilità.
Una partecipante che portava alle sedute solitamente un clima
particolarmente emotivo e partecipativo, fece notare il passaggio
del gruppo da uno stato più difensivo ad un altro più
fiducioso, entrando con un leggero ritardo e depositando lo stetoscopio
sul tavolo. Questo indusse una riflessione efficace e liberatoria
e segnò l'inizio di una fase nella quale diventava più
pensabile l'idea di contemperare il bisogno di mantenere l'assetto
professionale con quello di esplorarne più liberamente
aspetti problematici e simbolici.
Un'altra partecipante portò con atteggiamento sincero e
discreto un sogno, nel quale un contenuto personale, legato all'esperienza
del proprio padre e alla paura della malattia, era saldato, più
ancora che simmetrizzato, con l'esperienza di un paziente, il
quale si era ammalato durante la preparazione del matrimonio della
figlia (questo punto nodale della vicenda del gruppo è
trattato nell'ultimo paragrafo).
Un'infermiera associò un episodio occorso ad un paziente
al timore per suo figlio e subito una sua collega parlò
in modo commovente della sua partecipazione in corsia e delle
sue riflessioni sull'alternanza fra la vita e la morte.
Un medico confrontò l'esperienza di nascondimento della
diagnosi come medico, e come individuo privato e appartenente
ad una famiglia.
Un altro medico parlò in termini molto drammatici dei momenti
in cui la professione, come nei reparti per pazienti terminali,
diventa collegata solo con l'apparato della morte e con il suo
vertice serializzato. Poco dopo una giovane donna dichiarò
di essere incinta al terzo mese e rintracciò un legame
di causa effetto fra il giorno del concepimento e la telefonata
di commiato di una paziente prediletta e morente.
Ognuna di queste esperienze, dibattute con passione e con perspicacia
dal gruppo, sembrò segnare una tappa indimenticabile nell'evoluzione
della sua cultura specifica. I temi della vita e della morte che
si avvicendano nella eternità del ciclo e della rigenerazione,
cominciavano a diventare gli organizzatori sintetizzanti delle
paure di frammentazione.
Sembrava anche che il gruppo sapesse fare conto su una propria
capacità specifica "medica", di comprendere e
di contenere l'ansia che sapeva di scatenare, valorizzando con
un comportamento tonico e conviviale, i racconti e i comportamenti
legati alle sue consuetudini e alle sue competenze, prossime alla
sensorialità, alla confidenza corporea e anche allo straordinario
apprendimento che la relazione con il dolore e con il compito
di curare e di lottare contro la malattia, può produrre.
Contribuì ad accelerare l'aumento della consapevolezza
e della fiducia anche l'esigenza, sottolineata dalla pausa pasquale,
di prepararsi ad organizzare la conclusione del percorso. Sarebbe
rapidamente terminato qualcosa che era stato sentito molto vivo
e prezioso.
Emerse la necessità di affidare, prima della fine, alcune
confessioni e timori più intimi e la speranza che i bisogni
con i quali il gruppo era venuto in contatto potesser continuare
ad essere accolti. Probabilmente con queste espressioni il gruppo
dava corpo e forma alla paura iniziale di essere andati ad un
corso "psicologico" proprio come fanno i pazzi, e al
timore di aver sviluppato una condizione di dipendenza imprevista;
però riusciva anche, nell'atto di liberarsi e di accingersi
a ricordare, a svincolarsi da questo timore e a pensare di avere
acquisito e maturato una esperienza trasformativa e feconda.
Il sogno dell'analista: corpo e gruppo
Noi entriamo nel gruppo, come i dormienti entrano nel sogno
- nel luogo del desiderio proibito e della sua realizzazione illusoria
e angosciante (Anzieu) - perché la nostra civiltà
ha diviso il mondo primigenio dell'immaginazione onirica, dalla
cultura razionale. Nella civiltà primitiva il sogno, connesso
con le forze della natura delle quali fa parte, crea la cultura
sociale; in quella storica avviene il movimento contrario. La
ragione della civiltà moderna interviene sulla natura e
sul sogno per ordinare, rappresentare e costruire relazioni simboliche
e basate su una diversa reciprocità. Possiamo pensare che
quando la ragione razionale, scientifica e morale si afferma con
troppa forza, allora nasca il bisogno di collegarsi alla possibilità
di sentire, riconoscere e lasciar fluire il contatto con il mito
delle origini.
Nel mondo primitivo il contatto fra realtà e sogno era
tale da formare un equilibrio dinamico e un'armonia continua con
l'universo naturale.
Nelle civiltà organizzate dell'antica Mesopotamia, dell'Egitto,
della Grecia il sogno è - rispettivamente - un profeta
che garantisce il destino e l'ordinamento armonioso della società,
dei suoi valori, della sua coesione; oppure la ripetizione rituale
del mito della discesa fallica nella profondità della madre
terra e la riappropriazione del valore del corpo sensoriale, che
si trasmuta nel ciclo della vita e della morte; oppure ancora
il sogno è la sede delle proiezioni delle passioni e degli
ideali umani, che divengono miti più tollerati per la mente
umana e sociale, più circoscritti, con i quali le istituzioni
umane possono interagire.
Da sempre il culto dei sogni nel mondo antico, o che gli si attribuisse
una funzione profetica, o terapeutica, o ammonitrice, o di memoria
del passato; o che la sua frequentazione rivelasse concezioni
e pratiche, da quelle animistiche a quelle teatrali, da quelle
religiose a quelle dell'interpretazione quotidiana, comunque esso
si è sempre ammantato di sedi speciali e di procedure ritualizzate
o misteriose. La divinazione è un'arte collettiva, riguarda
l'individuo ma soprattutto la sua società, la sua personalità
ma soprattutto le sue origini, la sua attualità di soggetto
ma soprattutto la molteplicità della sue tradizioni biologiche,
sociali, cognitive, morali e rappresentazionali.
La forza evocatrice del luogo, la sua suggestione misteriosa,
le caratteristiche del sito naturale o del tempio, nel quale il
sogno può essere narrato, o incubato, o ricollegato alle
sue origini, forma nel suo insieme un'area di potenza sociale
simile a quella di un'istituzione che collega l'essere umano con
il mito delle sue origini divine o con le sorgenti stesse della
vita.
Tornando ancora all'idea di Anzieu, sensibile al bisogno umano
e sociale di contatto con il sogno e con la discesa in esso, per
incontrare il desiderio di immergervisi come nel corpo materno,
e insieme misurarsi con l'angoscia della sua interdizione o della
sua perdita, e la speranza di tornare alla vita, salvandosi dallo
smembramento e dalla dissoluzione regressivi (illusione gruppale
Anzieu 19), allora potremmo dire, confrontati con la potenza del
mito e del culto, che l'apparato rituale dello psicoanalista che
entra in un gruppo possa apparire meno potente e che il suo luogo
della stanza con il circolo delle sedie sia meno evocatore.
Ma le stanze, le case, anche le più laiche e diverse dagli
antichi e nobili castelli, sono sempre abitate dai loro abitanti
naturali, i fantasmi, e le loro mura sensibili promanano forze
impreviste. E ugualmente anche gli abiti con i quali rivestiamo
i nostri corpi, anche - o soprattutto - i più ligi e funzionali
dell'epoca professionale moderna, contengono e trasmettono fantasie,
sensazioni, e perfino una cerimonialità rituale intensa,
forse capace di fungere da "pelle psichica" (nel senso
di Anzieu), tale che possa recepire i segnali esterni creando
una osmosi con i segnali inviati dagli organi interni. Così,
l'abito dell'analista del gruppo, potrebbe raccogliere su di sé
le preconcezioni dell'analsta e quelle del gruppo (Bion), nel
loro punto di incontro. Una fantasia costante, legata a questa
concezione della pelle-abito, potrebbe sostenere il valore di
questa intersezione e alimentare il flusso degli scambi che vi
si collegano.
Prevedendo di incontrare un gruppo di medici, o di medici che
sono in difficoltà, nel trattamento di malati ai quali
è tolta momentaneamente o definitivamente la speranza,
l'analista presagisce una fantasia centrale che sostiene la formazione
del gruppo: quella di forzare o aprire lo scrigno segreto del
corpo, nel quale e nella cura concreta del quale, paziente e medico
hanno riposto e concentrato la parte più essenzializzata
e semplificata di sé, cioè il confronto fra la possibilità
del progresso attivo e il vuoto inerziale della distruzione.
Il gruppo, riempito di càmici, stetoscopi e racconti somatici,
è pieno in realtà di aspirazioni e passioni primarie,
originarie, fantasie delicate e sentimenti desiderosi di evolvere
verso forme capaci di vita, di movimento e di espressione. Penetrare
nel corpo, nei suoi segreti che lo rendono vivo, instabile, malato
o distrutto, somiglia alle emozioni eterne del nascere, accoppiarsi,
morire e rinascere, trasformando l'infinita capacità materna
e paterna delle metamorfosi della natura e della società
umana che vi è contenuta, l'infinita discesa nella fertilità
e nella morte dell'accoppiamento e della riproduzione. Penetrare
nel corpo profondo del soma e del gruppo, alla ricerca del suo
risanamento e della sua rigenerazione, con lo sguardo rivolto
al corpo e alla parola del suo analista, esposti ad una immensa
dipendenza, quella per la quale la parola ed il pensiero sentono
di affidarsi al corpo e all'affetto.
L'analista, donna non più giovane, e non ancora vecchia,
indossò nella sua prima seduta con il gruppo una maglia
rossa con una ampia scollatura. Il carico sessuale e seduttivo
di questo abbigliamento femminile, a fronte del lutto neoplastico,
sembrò poter attrarre e assumere sulla scena dell'abbigliamento
fisico della persona che era responsabile di condurre il gruppo
verso un'esperienza, la produzione e l'espressione di sentimenti
connessi con il corpo e correlati con la sessualità, non
dal punto di vista del desiderio e della pratica, ma piuttosto
dal punto di vista o della sua aspirazione e formazione o della
sua perdita e della sua inaccessibilità. Questa area che
si creava, fra la gioia della partecipazione ad un gruppo rigeneratore,
offerto dalla bella e giovane psichiatra del Servizio, e l'idea
di una dipendenza vagamente seduttiva, oscillante sul tema della
malattia, del confronto fra la vita e la morte e fra la mente
e il corpo, si legava seduta dopo seduta e si arricchiva di tutti
quegli elementi sensoriali, emozionali e corporei, attraverso
i quali gli aspetti reversibili e reciproci dell'esperienza avrebbero
potuto essere più facilmente e direttamente esperiti.
Dopo la pausa pasquale la maglia rossa con un'ampia scollatura
dell'analista del gruppo - e la serie delle successive maglie
dorate, argentate e colorate - si tramutò in una maglia
nera dalla scollatura bordata di visone nero.
Un forte legame sensoriale seguiva i lenti e sottili passi del
lutto e della sua elaborazione.
I saluti dell'ultima seduta, nella quale le lacrime del commiato
e delle sensazioni provate, sperate e perdute, si mischiarono
con la ricerca attiva e anche aggressiva di concludere un'esperienza
che aveva contenuto e alloggiato elementi nuovi e diversi, reclamavano
di saper sostare presso un limite difficile.
Il gruppo notò segretamente (o coscientemente?) il colore
dei sandali leopardati della sua analista, e non perse l'occasione
di descrivere una partecipante - il Genius Loci del gruppo (Neri,
1995), che aveva sognato per il gruppo - come una tigre, che unisce
alla potenza dell'aggressività, lo scatto della forza e
dell'accudimento materno.
Un dialogo fra elementi coscienti e non, fra elementi corporei
e non, fra elementi reali e immaginati, fra elementi di odio e
di amore, di ricerca e di paura?
Sì. E il gruppo dei medici riusciva a farlo.
Bibliografia
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Fattori terapeutici nel Gruppi e nelle Istituzioni, S.Marinelli,
A.Sbardella, a cura di, Koinòs Quaderni, 3
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Bonfiglio B.(1999), Uno psicoanalista al Servizio, Borla, Roma
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Chiozza L.A. (1985),Perché ci ammaliamo?, Borla, Roma 1988
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e A.Sbardella, a cura di, Koinòs Quaderni, 3
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Borla, Roma 1998
Neri C.(1995), Gruppo, Borla, Roma
Solano L. (2001), Tra mente e corpo, come si costruisce la salute,
Cortina, Milano
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vista di uno psicoanalista: modelli relazionali ed eventi trasformativi
psichici, Gruppo e funzione analitica VII,3
Vacheret C. (2001), Il gruppo con photolangage, in corso di edizione,
Funzione Gamma n. 8, www. funzionegamma.edu
PARTE SECONDA (Simonetta Bruni)
E' andato crescendo, dalla seconda metà del secolo scorso,
un vivace interesse da parte della psicoanalisi per lo studio
e la ricerca delle caratteristiche e dell'eventuale disagio dei
legami in ambito istituzionale; tale interesse ha aperto campi
di ricerca e di conoscenza sul funzionamento dei gruppi-équipe,
soprattutto nell'ambito delle istituzioni di assistenza e di cura,
offrendo dunque, anche in ambito istituzionale, possibilità
di intervento terapeutico.
Gli autori (Kaes, Pinel, Tagliacozzo, Bonfiglio, Barnà,
Correale) concordano di una specifica lettura che interessa i
legami istituzionali; Kaes, ad esempio, introduce il concetto
di patologia dei legami inter-soggettivi, non come derivante da
propietà individuali ma come fondante la psicopatologia
del gruppo, come una sofferenza specifica dei legami istituiti.
Soprattutto è dei più sottolineare la necessità
dello spazio mentale del gruppo, "campo istituzionale"
di Correale, "funzione meta-interpretante del preconscio"
(particolarmente attivata dal gruppo) di Kaes, per la specifica
accoglienza, cura e conoscenza della patologia dei gruppi istituzionali.
In particolare, il concetto di "funzione terza" di J.P.
Pinel negli interventi di cura di tali gruppi istituiti, sottolinea
la necessità di come un intervento terapeutico rivolto
all'istituzione non possa essere sostenuto solamente da chi attua
l'intervento; afferma Pinel: "Senza la creazione di dispositivi
che permettano il contenimento e la ripresa degli elementi trasmessi
durante le sedute istituzionali, appare una forma di intossicazione
dell'apparato psichico degli operatori dell'intervento",
indicando dunque molto utile, nella sua esperienza, la presenza
di una "co-animatrice" dell'intervento e di un gruppo
istituzionale di riferimento proprio a cui essa veniva riportata.
Anche nel lavoro che riferiamo è stata estremamente utile
la presenza di due "animatrici"; in particolare vorrei
provare a rileggere l'esperienza dal punto di vista della funzione
che io vi ho svolto all'interno: cioè di collegamento tra
le priorità istituzionalizzate della professione sanitaria
e la funzione più visibilmente psicanalitica della conduttrice.
Nel raccogliere le adesioni dei colleghi dell'ospedale all'iniziativa,
infatti, mi sono subito preoccupata di spiegare loro che si trattava
di una proposta un po' particolare in cui gli incontri non prevedevano
lezioni o relazioni da parte dei docenti ma in cui, liberamente,
i partecipanti potevano riportare le loro esperienze intorno al
tema fissato guidati da una conduttrice esterna, esperta in dinamiche
di gruppo, nella persona della Dott.ssa Marinelli e che anche
io avrei garantito l'organizzazione e l'andamento dell'esperienza,
sia nel periodo di precostituzione del gruppo che attraverso la
mia presenza accanto alla conduttrice.
Era la prima iniziativa di formazione psicologica offerta agli
operatori sanitari dell'ospedale dall'interno della istituzione
stessa e svoltasi in ambito istituzionale.
Per questo motivo "pioneristico" io credo, tale iniziativa,
nonostante sia stata prefissata in un periodo di tempo contenuto
(tre mesi a cadenza settimanale), abbia avuto un lungo periodo
di gestazione che, attraverso movimenti transferali dei futuri
partecipanti e controtransferali delle conduttrici, ha lentamente
precostituito un campo mentale che ha preceduto l'inizio del gruppo,
in cui venivano vivacemente presentate le tematiche di cui si
sarebbe dovuto occupare poi nel suo lavoro.
Inoltre, questa caratteristica bipartita di una doppia conduzione
ha sicuramente favorito il dispiegarsi ed il distribuirsi di tali
dinamiche transferali agevolando e accelerando una loro mentalizzazione
da parte del gruppo seppure all'interno di un periodo di tempo
limitato e in un contesto istituzionale.
Innanzi tutto io ero, come sono ancora, una psichiatra interna
all' istituzione, conosciuta da oltre dieci anni dai colleghi
dell'ospedale, e che negli ultimi anni si è in particolare
occupata del lavoro di consulenza psichiatrica e psicologica nei
reparti, diventando nel tempo una referente riconoscibile per
tale area di intervento.
Questo mi ha permesso, nel periodo dei contatti preliminari con
i colleghi per la formazione del gruppo, una particolare sensibilità
e identificazione con una area importante di bisogno, difficoltà
e frustrazione connessa alla professione sanitaria. Al medico
è richiesto, infatti, in modo spesso idealizzato, sia capacità
di contenimento della sofferenza psichica e fisica che efficienza
professionale e capacità risolutiva.
Allo stesso modo, nelle nostre chiaccherate di presentazione,
i colleghi chiedevano ascolto, ma anche risposte, indicazioni
e protocolli: loro avevano la concretezza dei morti di ogni giorno
e delle vite da salvare.
Mostravano bisogno di dipendenza e di aiuto, e attacco alla dipendenza
a alle ipotetiche chiacchere della psicologia e della psicoanalisi,
chiamando in gioco controtansferalmente la mia doppia funzione
di medico e psichiatra interna all'istituzione e di co-terapeuta
assieme alla conduttrice.
Tale funzione di garante della professionalità medica sviluppava
in me stati di forte angoscia spingendomi a farmi portavoce presso
la conduttrice di questo stato di necessità del gruppo,
con cui in parte io stessa mi confondevo per la forza con cui
sentivo veniva proposto, ma anche a farmi promotrice dell'attivare
insieme una modalità di conduzione che non fosse vissuta
in modo persecutorio. Ad esempio, mi preoccupavo di segnalare
lo spavento che paradossalmente il gruppo, ancora in via di formazione,
stava sviluppando rispetto ad un ascolto accogliente che permettesse
un contatto reale con il bisogno, mi preoccupavo che non si sentisse
troppo solo e smarrito per questo, avvertendo il terapeuta troppo
lontano e astinente.
Ci fu dunque un lungo periodo, durato circa i due mesi prima dell'inizio,
in cui nonostante avessimo un legame particolarmente affettivizzato
da tempo, io e la conduttrice incedemmo in una serie di difficoltà
e di incomprensioni reciproche. Lei sentiva minacciato dal mio
atteggiamento il setting mentale che si stava preparando a tenere,
io sentivo il rischio di una sua distanza dalla realtà
che sarebbe andata ad incontrare. Arrivammo anche a concepire
l'impossibilità di aprire il gruppo, e credo che molto
sia stato utile il forte legame personale e privato già
sviluppato in precedenza. Inutile dire della funzione che questo
movimento di rimandi tra noi ha avuto nel contenere reciprocamente
le ansie di entrambe per avviarsi a introdurre una esperienza
di maggiore contatto con il bisogno in un ambiente così
fortemente medicalizzato come una istituzione ospedalera.
Quando il gruppo comincio' fu subito evidente la grande quantità
di agiti, confusione, necessità di aiuto, spavento e attacco
alla dipendenza.
Soprattutto le prime sedute furono caratterizzate da ritardi,
cellulari e cercapersone che squillavano, uscite dal gruppo per
priorità e urgenze connesse alla professione, ma anche
dalla concitata necessità di comunicare temi, problematiche,
aspettative.
In particolare il gruppo fu in grado, già dalla seconda
seduta, di produrre in modo più organizzato e preciso un
primo movimento di affermazione di sè sotto forma di una
provocazione indirizzata alla mia persona: una dottoressa, l'unica
che aveva anche avuto una neoplasia, mi chiese in modo molto aggressivo
come mi sarei comportata io con un certo paziente.
La forza della sua sfida mi lascio' paralizzata per l'intero incontro;
non potevo rispondere come avrei fatto fino ad allora nella funzione
di consulente psichiatra perché il nuovo contesto gruppale
aveva cambiato le nostre reciproche posizioni, né ero ancora
in grado di formulare una risposta come co-conduttrice all'interno
di un setting costituito, e tacqui.
Riuscii a rispondere alla collega solo molte sedute dopo quando
il gruppo di operatori fu in grado di osservare le dinamiche intra
ed inter relazionali con i propri pazienti in modo più
interno.
Ma la potenza di tale provocazione ebbe per contro la capacità
di provocare una riflessione in noi conduttrici, e ci aiuto' a
chiarificare una defusione delle nostre funzioni, una maggiore
distinzione di ruoli e di significati ad essi connessi e dunque
una migliore e più distesa distribuzione delle valenze
transferali; Il gruppo era condotto dalla Dott.ssa Marinelli,
l'unica delle due esterna all'istituzione e che per il gruppo
avesse la funzione di un referente partecipe ma neutrale, mentre
io sentivo che avrei dovuto vivere in parte la responsabilità
dell'andamento dell'esperienza di fronte ai colleghi, in parte
la passività e la dipendenza con loro rispetto alla conduttrice.
La seduta successiva mi sedetti distante da lei, dall'altra parte
del cerchio, lasciandole la guida del gruppo e con questo la possibilità
di tenerne a mente il percorso; nel contempo mi sentii più
libera di assolvere quella funzione di cerniera, o di sherpa per
dirla con Kaes, che era stata mia fin dall'inizio nella vicenda
di questa esperienza.
Questo permise al gruppo di vivere in modo meno idealizzato e
persecutorio la presenza delle conduttrici. In particolare, fu
possibile per esso salvaguardare la funzione più dichiaratamente
psicanalitica dell'una, e fu più facile ricevere sentimenti
di conferma della stima di sé, di restituzione di dignità
alle proprie valenze aggressive di attacco al legame, e al vissuto
di impotenza insito nella propia posizione di curanti, identificandosi
con l'altra.
Anch'io come loro ero un medico dell'ospedale, anch'io come loro
ero immersa nella confusione di un compito difficile; spesso al
medico ospedaliero, a differenza dei medici di famiglia o di quelli
inseriti in strutture territoriali, è richiesto un compito
frustrante e a volte impossibile che è quello di fronteggiare
i casi più estremi e più acuti, dove più
vicina è l'implicazione con la morte.
Per tutta la prima parte del gruppo, anch'esso aveva una scansione
bipartita segnata circa a metà dalle vacanze pasquali,
il mio compito fu quello di rendere tollerabili gli agiti, meno
concreti e serializzati i racconti, con interventi che li riprendessero
in modo più collegato al movimento emotivo che li produceva,
e di offrirli alla mente del conduttore quasi predigeriti, come
proto-pensieri.
In una delle ultime sedute, ad esempio, un partecipante medico
manifestò la sua rabbia espulsiva verso un processo di
maggiore e più intima vicinanza alla sofferenza, riferendo
di una clinica estera in cui i pazienti, dopo che era stata comunicata
loro con chiarezza la diagnosi e la prognosi rispetto alle aspettative
di vita, andavano per morire; un luogo dove si aspettava la morte
senza intasare gli ospedali.
Cogliendo in questo intervento una sua difficoltà di contatto
dissi al collega, usufruendo di vissuti conosciuti e condivisibili
dall'esperienza di tutti gli operatori sanitari presenti, che
la vita ospedaliera era davvero faticosa, era faticoso essere
immersi tutti i giorni in un luogo di pena, essere continuamente
richiesti e continuamente disponibili; questo permise alla conduttrice
di legare in modo meno distante un intervento più puntuale
e più profondo sullo stato del gruppo e di segnalare di
come esso stesse esprimendo in realtà sentimenti di paura
e contagio rispetto al dolore e alla morte.
Allo stesso modo mi sembrava utile trasformare alcuni interventi
della conduttrice in modo più avvicinabile alla realtà
quotidiana della vita ospedaliera, riservandomi la libertà
di una presenza più attiva e visibilmente partecipata,
riempiendo silenzi poco tollerabili, vivacizzando aree di depressione
poco avvicinabili in un contesto istituzionale e soprattutto rendendo
più dignitoso il bisogno di dipendenza all'interno di un
gruppo di professionisti il cui compito istituzionale dato è
quello di dare più che ricevere, di accudire più
che essere accuditi.
Tale più tollerabile gestione dei movimenti di dipendenza
e di attacco al legame interni al gruppo, anche dovuta a questa
continua funzione di spola fra il mondo delle emozioni e quello
delle priorità mediche declinatisi prima in termini di
opposizione, poi di conflitto, infine, e per alcuni aspetti, di
integrazione, corrispose e favorì il più rapido
dispiegamento della tematica principale che questo gruppo di curanti
di pazienti oncologici ci è sembrato abbia dibattuto.
. Il gruppo degli operatori raccontava, in modo speculare al vissuto
dei propri pazienti ed in modo sempre più interno con il
procedere dell' esperienza, di vissuti di intrappolamento nel
corpo evocati dal cancro e di angosce connesse all'esperienza
di energie sequestrate e confuse che non riuscivano a rendersi
utilizzabili.
Non è lo scopo di questa relazione la lettura analitica
delle sequenze, ma alcuni elementi sintetici, alcuni punti di
repere mi sembra importante siano sottolineati per aiutare la
comprensione di come la doppia conduzione in ambito istituzionale
e professionale permetta una più rapida organizzazione
del gruppo in assetto di lavoro.
Venne prodotto un solo sogno a circa metà dell'esperienza
e riportato dalla stessa partecipante artefice della provocazione
iniziale di cui ho parlato.
Il sogno ha segnalato un importante passaggio evolutivo e di svincolo
nel gruppo, impegnato sino ad allora nel proporre l'ambito sofferente
e ristretto, spersonalizzato, serializzato e ripetitivo della
vita ospedaliera, ogni seduta aggiungendo morti ai racconti della
settimana, impotenza e confusione nel proprio comportamento professionale
a volte soggetto alle leggi della necessità a volte piegato
dalla compassione umana.
La collega sogna la realtà, la stessa scena che accade
realmente in reparto il giorno seguente il sogno, da lei prodotto
in una pausa del turno notturno; ecco il sogna: "Dopo una
notte di guardia, la mattina incontra in corridoio un proprio
paziente ricoverato per un cancro, il quale gli chiede di aiutarlo
a vivere almeno fino al matrimonio della figlia che sarebbe avvenuto
poco tempo dopo". Dopo il racconto essa si commuove accennando
alla malattia del proprio padre, svelando così la sua identificazione
con la figlia della coppia edipica presentata nel sogno, e si
stupisce della strana identità tra sogno e realtà.
Sembrò utile anche a noi riflettere su questi dati davvero
preziosi: essi indicavano, infatti, un elemento di iperconcretezza
e il dramma emozionale vissuto dai medici con i propi pazienti
ammalati di una neoplasia. Nel sogno si trovavano infatti condensati
diversi elementi: l'indistinzione tra fantasia e realtà,
l'iperconcretezza della produzione neoplastica connessa a tentativi
di svincolo dalla inseparabilità, fantasie parricide.
Nel sogno come nella realtà il padre, malato di cancro,
chiede di vivere finchè, ai suoi occhi, la figlia non morrà
separandosi da lui con il matrimonio,e la figlia sognatrice fantastica
la morte del padre al nascere della propia vita.
Ma tale sogno segnalava anche la possibilità di internalizzare
ed accettare il bisogno e la aggressività connessi alla
dipendenza; la dottoressa, identificatasi con la figlia che andava
sposa, segnalava sia la necessità della presenza del padre
a questo suo passaggio, sia una fantasia parricida connessa allo
sviluppo dell'identità adulta.
Tale nuovo, conquistato assetto di maggiore accettazione dei vissuti
di dipendenza, permise ad un'altra componente, infatti, più
fiduciosa del gruppo e della sua esistenza, di confessare la seduta
successiva la sua gravidanza di appena tre mesi, cioè considerando
superato il periodo di rischio biologico di aborto, ma forse anche
il rischio che il gruppo potessere essere abortito, disertato,
fallendo il contenimento di dinamiche così perturbanti.
Essa sottolineo' con particolare enfasi il significato che aveva
rivestito per lei il modo in cui questo bambino era stato concepito
dopo l'affettuoso saluto di una sua paziente prima di morire;
da una telefonata postuma ai familiari, rifesce la collega,essa
capì infatti che la morte della paziente ed il concepimento
si erano compiuti con una strana coincidenza.
Il gruppo contribuì nel suo prosieguo ad ampliare e commentare
per tutta la seduta emozioni di gioia, invidia, ma anche preoccupazione,
paura, orrore, esplicitando fantasie sia di rinascita dalla morte
e di consegna generosa, da parte di figure a significato parentale,
a funzioni procreative come la maternità, ma anche timori
che fosse stato concepito un "mostro" o che la madre
potesse, parallelamente allo sviluppo del feto, peraltro concepito
nel periodo di preparazione del gruppo, concepire lo sviluppo
di una neoplasia.
Attraverso la trattazione di simili vertiginose fantasie, il gruppo
compiva così un lento e doloroso attraversamento inconscio
rispetto alla vicenda centrale che lo aveva animato, attorno a
quel crinale difficile posto tra stati di indistinzione ed inseparabilità,
fantasie di intrappolamento nel corpo e di orrore per lo sviluppo
della follia o di una gravidanza maligna e cancerosa, e necessità
di accudimento e comprensione, separatezza nel desiderio di liberare
e sperimentare energie creative e procreative.
La presenza fisica di due conduttrici in una esperienza istituzionale
e non terapeutica, a termine, ha facilitato, dunque, la proiezione
e l'individuazione di elementi scissi anche molto distanti; differenziando
le conduttrici questo gruppo di medici ha più facilmente
gestito l'aggressività connessa alla dipendenza, e ha protetto
quell'iniziale processo buono e generoso di capacità di
accudimento e di contatto con il bisogno che ha sicuramente dimostrato
di saper avere.
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- C.A.Barnà "Esperienze di supervisione nei servizi"
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- R.Kaes "Souffrance et psychopatologie des liens institutionnels.
Un'introdution." In "Souffrance et psychopatologie des
liens institutionnels. E'léments de la pratique psychanalytique
en institution." Dunod, Paris 1996
- J.P.Pinel "Capitolo II" in "Souffrance et psychopatologie
des liens institutionnels. Eléments de la pratique psychanalytique
en institution" Dunod, Paris 1996
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