| 1. DUREE ET COMPOSITION: DEUX VARIABLES INTERCONNECTEES
Du point de vue de leur composition, les groupes des patients
peuvent être hétérogènes ou homogènes,
en fonction des caractéristiques socio-démographiques
et des diagnostics des participants, qui peuvent être différents
ou semblables. Un groupe multifamilial d'un centre publique ambulatoire
et un groupe de patients schizophrènes chroniques d'un
hôpital seraient des exemples du premier type, alors qu'un
groupe de psychothérapie groupale analytique ambulatoire
serait composé, de manière mixte, de patients hétérogènes
quant au diagnostic mais homogènes quant aux variables
socio-démographiques (âge, sexe, niveau culturel
et économique, etc.).
En ce qui concerne le diagnostic que présentent les participants
aux groupes homogènes, il est possible de suivre les catégories
proposées par certains auteurs [DeRubeis, 1998 #847] dans
le domaine des études sur l'efficacité des psychothérapies.
En effet, ils ont regroupé les diagnostics psychiatriques,
non gériatriques, suivant la nomenclature de la DSM-IV,
en 10 problèmes cliniques: trouble d'anxiété
généralisée, phobie sociale, trouble obsessivo-compulsif,
agoraphobie, trouble panique (avec ou sans agoraphobie), trouble
de stress post-traumatique, trouble dépressif majeur, schizophrénie,
abus et dépendance à l'alcool et aux drogues. Dans
un ouvrage recent nous proposons de regrouper les six premiers
problèmes dans les " troubles d'anxiété
", et d'ajouter les " troubles alimentaires ",
les " troubles de la personnalité " et les "
troubles psychogériatriques ". Nous arrivons ainsi
à 7 groupes de problèmes que nous reprendrons tout
D'autre part, la psychothérapie de groupe a été
comprise, jusque récemment, comme un traitement de longue
durée mais, au cours des dernières années,
l'interet pour les psychothérapies de groupe à court
terme a augmenté.
La durée est peut-être le facteur qui conditionne
le plus les autres variables des activités de groupe. En
effet, en essayant d'établir une typologie, on situera
dans un extrême les groupes à longue durée
et dans l'autre extrême les groupes à courte durée.
Dans l'extrême de longue durée se situent les groupes
à orientation psychanalytique. Le conducteur y a une attitude
" analytique ", intervenant peu, restant plutôt
passif, essayant de se dévoiler peu. Ces types de groupes
sont en général hétérogènes
au niveau du diagnostic et lentement ouverts. Les phénomènes
de groupe ont une grande importance dans le déroulement
de la psychothérapie et constituent tant les ingrédients
thérapeutiques que les facteurs de résistance et
ils sont fréquemment interprétés. On n'y
fait fréquemment référence à l'enfance
des patients et aux phénomènes qui se produisent
dans le " ici et maintenant " de la séance de
groupe. Leurs rêves sont interprétés, surtout
ceux qui font référence au groupe.
A l'extrême opposé de la typologie, il y aurait le
groupe de courte durée. Les groupes typiques sont ceux
à orientation psychopédagogique. Le conducteur y
participe de façon très active en se dévoilant
et en donnant des conseils. Les groupes sont fermés. Les
processus de groupe, bien qu'importants pour la bonne marche du
groupe, ne sont pas trop pris en considération ni interprétés.
Le transfert n'est pas un élément décisif.
On souligne l'importance de généraliser à
l'extérieur, dans la vie courante, l'apprentissage fait
au cours de la séance. Les psychothérapies basées
sur d'autres modèles conceptuels (psychothérapies
dynamique, interpersonnelle, cognitive, comportementale, éducationnelle)
se situent dans des espaces intermédiaires de la typologie.
Les groupes à long terme sont, donc, constitués
de manière habituellement hétérogène,
afin de pouvoir faire face à un large éventail de
styles et de caractères, manoeuvres de défense,
types de problèmes et entités diagnostiques. Par
contre, les thérapies de groupe brève sont organisées
en général dans des buts spécifiques qui
déterminent les finalités et la sélection
des patients, les groupes étant ainsi constitués
de manière homogène. Du fait que les membres du
groupe se centrent sur un problème commun, il y a un partage
d'expériences plus facile, réduisant en même
temps les conflits entre les participants, et assurant un appui
mutuel plus fort de la part des membres du groupe.
2. LES PSYCHOTHERAPIES GROUPALES BREVES
La psychothérapie brève a été définie
comme étant focalisée et limitée dans les
buts et dans le temps. Le thérapeute utilise des critères
de sélection spécifiques aboutissant à l'établissement
d'un contrat détaillé, se montre actif en développant
rapidement une alliance thérapeutique et adopte une attitude
optimiste, évaluant périodiquement les résultats.
On admet habituellement que 25 séances représentant
la limite supérieure pour des thérapies dynamiques
brèves mais, dans la pratique, la marge varie entre 1 [Bloom,
1992 #901] et 40 . On a cependant plutôt tendance à
parler aujourd'hui d'" efficace quant à la durée
" (time-effective) ou d'" efficace quant aux coûts
" (cost-effective). plutôt que de brève.
Une récente enquête faite aux Etats-Unis (Davidovitz
et al. 1995) a montré que 84% de tous les cliniciens déclaraient
pratiquer un genre de thérapie brève. Les thérapeutes
d'orientation psycho-dynamique avaient une préférence
pour appliquer les thérapies à long terme ou de
longueur modérée et occupaient moins d'heures en
thérapie brève que ceux qui avaient d'autres orientations
théoriques. Ils étaient tout de même responsables
du quart de toutes les thérapies brèves réalisées
aux Etats Unis, tout en se sentant moins habiles pour les utiliser
et en les trouvant moins efficaces que leurs autres collègues.
En fait, ils étaient moins entraînés à
ces techniques même s'il est pourtant clair que les thérapies
brèves exigent un entraînement spécialisé
dans leur propre méthodologie (Bauer et coll., 1987 ; Levenson,
1994). Ces réflexions amènent à la conclusion
qu'un nombre important de thérapeutes dynamiques sont en
conflit, exécutant un travail bref auquel ils ne croient
pas et sans y être entraînés spécifiquement,
ce qui peut mener à les démoraliser (" burn-out
syndrome ").
En fait, la thérapie brève n'est pas bien perçue
par les thérapeutes habitués à travailler
en profondeur et à long terme et qui ont, en général,
une attitude perfectionniste, pensant que " plus est mieux
" et désirant produire des changements profonds dans
la personnalité de leurs patients. D'après certains
auteurs ils ressentent fréquemment eux-mêmes des
conflits à la suite des séparations et des pertes,
des engagements avec de nouveaux patients ; et manifestent le
désir que les patients aient besoin d'eux ; ils craignent
d'autre part des problèmes économiques et se sentent
peu sûrs par rapport aux techniques récentes. Par
contre, pour pratiquer la psychothérapie brève,
le thérapeute doit être capable d'accepter qu'en
général la guérison n'est pas possible, que
la vie elle-même apporte des changements, que certains changements
peuvent avoir lieu après la thérapie, qui peut être
utile mais parfois nuisible, et que le fait d'être au monde
est parfois plus utile que d'être en thérapie (Bolter
et al. 1990). D'autre part, ces résultats montrent également
que les cliniciens ayant une orientation dynamique (à l'opposé
de ceux qui ont été entraînés au modèle
cognitivo-comportemental) pensent que la thérapie est indispensable
pour que des changements aient lieu, qu'il faut avoir des buts
ambitieux, etc., ce qui laisse supposer que même si l'approche
brève versus longue a un rapport avec les attitudes thérapeutiques,
l'orientation théorique joue aussi un rôle important.
3. L'ETENDUE DE LA PRATIQUE DES GROUPES BREVES ET HOMOGENES
Une enquête faite aux Etats-Unis a montré que 84%
de tous les cliniciens déclaraient pratiquer une forme
quelconque de thérapie brève. Les thérapeutes
d'orientation psycho-dynamique avaient une préférence
pour appliquer les thérapies à long terme ou de
longueur modérée et occupaient moins d'heures en
thérapie brève que ceux qui avaient d'autres orientations
théoriques. Ils étaient tout de même responsables
du quart de toutes les thérapies brèves réalisées
aux Etats Unis, tout en se sentant moins habiles pour les utiliser
et les trouvant moins efficaces que leurs autres collègues.
En fait, ils étaient moins entraînés à
ces techniques même s'il est pourtant clair que les thérapies
brèves exigent un entraînement spécialisé
dans leur propre méthodologie. Ces réflexions amènent
à la conclusion qu'un nombre important de thérapeutes
dynamiques sont en conflit, exécutant un travail bref auquel
ils ne croient pas et sans y être entraînés
spécifiquement, ce qui peut mener à les démoraliser
(" burn-out syndrome ").
En ce qui concerne l'Europe, une étude que nous avons faite
en Suisse nous permet d'avoir une idée sur les carateristiques
des groupes groupes brèves et homogènes en comparaison
avec les groupes hétrogènes quant au diagnostique
En ce qui concerne la durée, les groupes longs (40.0%)
sont plus souvent menés selon une seule référence
théorique (73.1/ 53.2%***) et l'orientation psychodynamique
est fréquemment mentionnée (65.1/ 35.4%***). Ces
groupes comprennent souvent des patients aux diagnostics divers
(72.6/ 52.5%**), de façon privilégiée les
diagnostics de troubles de la personnalité (45.7/ 28.1%***),
troubles anxieux (41.1/ 31.2*) et psychose (18.3/ 10.6%*). Ils
sont surreprésentés en pratique privée (36.8/
23.7**) et en hôpital de jour (8.0/ 2.7*).
Quant au diagnostique,38.6% des groupes incluaient des patients
avec un seul diagnostic. Ceux comprenant des patients psychotiques
(14.3%) étaient plus fréquemment de longue durée(53.3/
37.8%*), ayant lieu à l'hôpital psychiatrique (27.5/
16.1%*), et avec une orientation psychodynamique (60.9/ 44.1%*).
Ceux qui rassemblaient des malades dépressifs (38 %) groupaient
des adultes (86.7/ 75.2%**) ou des personnes âgées
(11.6/ 5.9%*) et étaient réalisés dans une
référence plutôt psychodynamique (54.3/ 41.7**).
Lorsque les patients présentaient des troubles anxieux
(35.1% ), les groupes étaient plutôt de durée
longue (46.8/ 36.3%*), se déroulant souvent en cabinet
privé (39.4/ 22.6%***), avec la mention d'une référence
psychodynamique (55.3/ 41.7%**). Les patients avec des troubles
de la personnalité (35%) étaient traités
en général dans des groupes de longue durée
(51.9/ 33.5%***) et d'orientation plutôt psychodynamique
(61.0/ 38.5%***); les troubles alimentaires (22,5%) dans des groupes
comportant des adultes (87.6/ 77.3%*) ou des adolescents (28.6/
15.0%**) ; et les abus de substances (22,3%) dans des groupes
constitués surtout d'adultes (97.1/ 74.7%***), ayant lieu
à l'hôpital psychiatrique (31.5/ 13.8%***), dans
des orientations cognitivo-comportementale (44.4/ 33.0%*) ou humaniste
(23.1/ 10.6%**). Finalement, les troubles somatiques étaient:
traitées dans des groupes de durée brève
(88.9/ 58.2%**), d'orientation souvent cognitivo-comportementale
(67.9/ 33.6%***).
4. LES INDICATIONS DES GROUPES HOMGENES QUANT AU AU DIAGNOSTIC
Kes auteurs classiques considèraeint (Yalom ) que les personnalités
schizoïdes, les Mois chaotiques, les illettrés émotionnels,
les dépressifs, les hystériques graves et les psychopathes
doivent être écartés de la psychothérapie
analytique de groupe. Pour certains auteurs, l'homosexualité
et les troubles psychosomatiques sont des contre-indications,
alors que d'autres les ont traités avec succès de
cette manière. Les patients déments, paranoïdes,
narcissiques, hypocondriaques, suicidaires, toxicomanes ou alcooliques,
psychotiques aigus et sociopathes sont aussi de mauvais candidats,
étant donné qu'ils ne participent pas à la
tâche primaire du groupe. Néanmoins, des groupes
spécifiques homogènes destinés à des
psychotiques, des déficients mentaux, des malades chroniques,
des alcooliques et des toxicomanes ont été formés.
C'est effectivement avec ce type de malades que les traitements
groupaux se développent de préférence dans
les institutions psychiatriques hospitalières ou, à
mi-chemin avec des procédures modifiées. Mais, à
un moment donné de leur évolution, ces patients
peuvent bénéficier des traitements groupaux, strictement
ambulatoires, dans des groupes homogènes .
D'autre part, récenment, plusieurs études ont décrit
des interventions groupales pour des personnes qui présentaient
une maladie physique spécifique telle qu'un herpès
génital (Brob, 1986) un cancer (Rawzy et coll. 1990 ; Fawzy
et coll. 1990) ( Rorester et coll 1993) ou une infection HIV (Kelly
et coll. 1993) ou encore des problèmes sociaux tels que
maltraitance au sein du couple (Palmer, 1992) ou inceste (Alexander
et coll. 1989).. Des études ont également été
faites sur des groupes homogènes pour les problèmes
psychiatriques tels que la psychose, le deuil (Piper, 1992), l'anxiété,
la dépression (Bubnan et coll. 1988), l'agoraphobie (Ebann
et coll.,1991) ou la personnalité évitante (Alben,
1989).
La durée du traitement de ce type de groupes est de deux
jours à quinze semaines avec un nombre de séances
de deux à vingt-quatre, une fréquence de une ou
deux fois par semaine (généralement une) et une
durée oscillant entre 80 minutes et un jour complet (d'habitude
90 minutes).
Budman et Gurman [Budman, 1988 #906] considèrent que des
groupes qui travaillent pendant un maximum de 70 séances
peuvent aussi être considérés comme brefs
s'ils ont pour but d'offrir un traitement efficace à des
personnes qui présentent des troubles importants de relation
interpersonnelle, pourvu il y ait une limite temporelle pré-déterminée
et que le groupe ait un focus bien défini traité
dans le temps le plus court. Même s'il est difficile de
considérer un groupe qui dure une année ou plus
comme bref, ce temps est beaucoup plus court que celui offert
à une personne ayant des difficultés interpersonnelles
avec groupe traditionnel, par exemple dans les troubles borderlines.
Bien la différence entre la durée brève et
longue se fasse en général par le temps, une différence
fondamentale existe encore, c'est-à-dire la nature du but
thérapeutique. Les buts de la thérapie brève
doivent être clairs et limités, son succès
n'étant pas garanti dans le cas contraire. Par contre,
les résultats sont bons (Mc Callun et Peter, 1990) lorsque
la cohésion est rapidement atteinte, que le focus est clair,
que les limites temporelles deviennent conscientes, que le thérapeute
est actif, que le focus est établi autour des relations
et que le comportement est présent. En fait, la plupart
des groupes utilisent ce que Dies [Dies, 1992 #621] appelle une
approche orientée vers l'action, qui utilise des techniques
cognitivo-comportementales.
5. QUELQUES QUESTIONS TECHNIQUES
Malgré leur efficacité, les groupes brefs ne sont
pas beaucoup utilisés dans les programmes de managed care
parce qu'il existe plusieurs barrières à leur utilisation
: la façon de travailler du thérapeute, l'acceptation
du patient et la logistique existant pour la mise en place des
groupes brefs dans un contexte de managed care.
D'un point de vue technique, le début et le maintien de
ces groupes est plus difficile à obtenir que quand il s'agit
de traitements longs car, lorsqu'un patient abandonne un de ces
groupes, il doit être remplacé par un autre patient
ayant des problèmes analogues. C'est en raison de cette
difficulté que les groupes brefs ne peuvent être
organisés de manière réaliste que dans les
institutions ayant beaucoup de patients, où le groupe constitue
une partie importante d'un programme de traitement.
Ezriel (1950, cité par Mackenzie, 1990) avait adapté
aux thérapies de groupe les idées de French (1954)
sur la Psychothérapie dynamique brève mais, c'est
seulement à partir des années 80 que les travaux
publiés à ce sujet ont été examinés
et organisés. Les données fournies se rapportaient
surtout à des expériences réalisées
dans des unités où se faisaient des hospitalisations
psychiatriques brèves (Maxmen, 1984 ; Yalom, 1983 ; Rafaelsen,
1989 ; Guimon, 1989), dans le cadre de groupes de " rencontre
" [Lieberman, 1972 #346] et dans celui de programmes spécifiques,
comme par exemple ceux consacrés à une tâche
de conseil et d'aide aux patients ayant subi un infarctus ou boulimiques
(Mc Callum et Piper, 1988). Ezriel (1950), suivant en cela les
conceptions de Bion, décrivait sous ce nom les tensions
surgissant dans les groupes à la suite des " pulsions
relationnelles " réprimées ("avoided relationship"),
dont l'émergence fait naître la crainte ("calamitous
relationship") et qu'il faut résoudre ("required
relationship"). Il adaptait ainsi à la situation de
groupe le concept de " conflit nucléaire " proposé
par French.
Des essais ont été faits pour racoucir la durée
des thérapies analytiques dans le travail ambulatire. MacKenzie
(1994 ) affirme que les techniques de groupe psychodynamiques
et interpersonnelles traditionnelles peuvent être modifiées
pour une utilisation limitée dans le temps sans sacrifier
les valeurs de base et avec une efficacité évidente.
Pour s'adapter à un environnement de pratique plus rigoureux
d'un point de vue budgétaire, le clinicien a besoin d'entreprendre
un processus de transition difficile à établir.
Notre tâche, en tant que professionnels, dit-il, consiste
à nous préparer à ce défi et à
informer le système d'assistance sanitaire que des directives
de pratique spécifiques sont nécessaires pour mener
à bien un traitement efficace pour nos patients.
Dans cette ligne de pensée, McCallum et al. [McCallum,
1993 #884] ont developé un groupe de thérapie groupale
à court terme et psychanalytiquement orienté ..Tuttman-(1997
), Président de la AGPA, signale que les practiciens à
inclination psychodynamique attirent l'attention sur le fait que
l'efficacité du traitement de groupe est en relation avec
la qualité et la solidité de " l'alliance thérapeutique
". Mais le pouvoir des adminiènesstrateurs-fournisseurs
de déterminer la disponibilité du traitement peut
détériorer le lien thérapeutique, si vitalement
nécessaire pour qu'une thérapie soit efficace et
effective.
6. L'ENSEIGNEMENT DES GROUPES BREVES ET HOMOGENES
Il y a une veintaine dannées la formation des thérapeute
groupales exigeait la participa tion des candidats à des
groupes de préfrence héterogènes (avec des
patients si possible) et à orienation, en géneral,
psychanlytique. Bien qu ceci continue à ^tre à notre
avis très désirable, la realité des services
publiques exige l'entrainement d' un grand nombre de professionnels
en tehcniques d dréelimitée et avec peu des résources
Dans le but d'offrir aux professionnels de la Santé mentale
du Pays Basque la possibilité d'examiner leurs relations
interpersonnelles, nous avons lancé, en 1982, un Cours
général consacré au Travail de groupe [Guimón,
1982 #1155]. Nous avons eu des contacts avec l'Institute of Group
Analysis de Londres et le programme se déroula selon deux
modalités : soit un cours d'introduction au Travail de
groupe, qui s'est déroulé chaque vendredi après-midi,
en deux séances d'une heure et demie chacune pendant 32
semaines, soit un ensemble de séminaires séquentiels
ou chacun des séminaires permettait de suivre une expérience
de 18 heures pendant les trois jours de la fin de semaine, entre
4 et 8 fois par année. Le cours s'est répété
depuis lors chaque année avec fréquence hebdomadaire
à Bilbao et il a été suivi d'un programme
de formation complète en trois ans.
Des activités, identiques à celles décrites
ci-dessus, ont été mises sur pied à Barcelone.
Le programme se développe pendant six séminaires
intensifs dans le cas du programme de formation de " Spécialiste
en activités de groupe ", ou au cours de huit séminaires
intensifs pendant deux ans de plus dans le cas du programme consacré
au "Master en psychothérapie analytique de groupe".
Ils se déroulent du vendredi au dimanche.
Plus de 1.400 professionnels ont participé à cette
formation en Espagne
En 1994, afin d'établir un " milieu thérapeutique
" ayant une orientation de "communauté thérapeutique
", dans les unités de soins du Département
de Psychiatrie de Génève, ou grand nombre de groupes
se développe dans les différentes unités
avec des orientations théoriques différentes, gérées
par différents professionnels de la santé mentale.
Nous avons" développé un programme en "bloc"
pour l'enseignement interdisciplinaire (psychiatres, infirmiers
et psychosociaux). Notre but était de fournir une expérience
de participation personnelle non seulement à un groupe,
mais aussi à une "communauté didactique"
qui permette le vécu de certaines expériences propres
aux communautés thérapeutiques. Le cours s'est développé
à travers 4 séminaires de 4 jours incluant chacun
petits groupes, grands groupes, heures de théorie et de
supervision du travail groupal fait par les participants.
Les300 professionnels qui ont participé à Genève
et dans d'autres cantons travaillent surtout dans des services
psychiatriques publiques mais aussi dans la pratique privée
et das d'autres services sociaux. En ce qui concerne la durée,
la majorité ont participé durant un an à
la formation quoique quelques-uns y ont participé pendant
2 ou 3 ans.
Tant les experiencs de Bilbao que celles de Barcelonne et Genève
[Guimón, 1985 #369] ont mobilisé un élément
d'intégration important chez les professionnels de la Santé
mentale de différentes équipes, en leur fournissant
un lieu de rencontre et un cadre théorique de référence
commun très utile à tous.. Le parallélisme
avec le "milieu thérapeutique" qui se développe
dans les salles d'internement bref est indubitable.
Des séminaires de supervision ont permis une vision de
l'institution dans son ensemble ainsi que des équipes thérapeutiques.
Nous partageons tout à fait l'expérience de Frankel
[Frankel, 1993 #821] qui a créé un groupe de formation
de travailleurs en santé mentale qui, à leur tour,
mènent des groupes de patients. Il a étudié,
en s'appuyant sur les conceptions théoriques à propos
des relations d'objet, les effets de l'identification projective
sur différents environnements " contenants ".
Le fait de détecter le jeu compliqué d'identifications
mutuelles entre le conducteur et les participants des groupes
didactiques améliore la compréhension de ces mêmes
phénomènes dans les unités de soins.
D'autre part, nous avons recueilli notre experiece avec des groupes
homogènes de courte durée que nous pratiquons depuis
plusieurs années dans un livre qui apparaitra prochainement
Masson, Paris). Nous ne prétendons dans cet ouvrage, faire
une description détaillée des procédures,
soit un véritable "Manuel", semblable à
ceux qui ont été élaborés pour différents
types de psychothérapies individuelles (cognitivo-comportementales
[Beck, 1979 #1054], interpersonnelles [Klermann, 1984 #1055],
psychodynamiques [Winston, 1994 #1056] ou groupales [Piper, 1992
#1057], [Dies, 1994 #989]. Nous nous contenterons donc d'offrir
un " guide " dont le but est d'essayer d'intégrer
les différents mouvements qui ont été développés
surtout au cours de la deuxième moitié de ce siècle,
en partant des premières expériences psychanalytiques
pour arriver aux groupes focaux d'aujourd'hui, en passant par
les " groupes de rencontre " des années 70 aux
Etats-Unis.
----------------
(**). Le 1er chiffre entre parenthèses indiquera pour chaque
trait typique le pourcentage du groupe concerné, le 2ème
le pourcentage de l'ensemble des groupes ne présentant
pas cette modalité. Le test du c2 a été utilisé.
La significativité est indiquée ainsi : * p<
.05 / ** p< .01 / *** p< .001
. |
