In effetti, essi hanno raggruppato le diagnosi psichiatriche, non geriatriche, seguendo la nomenclatura del DSM-IV, in dieci problemi clinici: turbe d'ansia generalizzata, fobia sociale, turbe ossessive-compulsive, agorafobia, attacchi di panico (con o senza agorafobia), turbe da stress
post-traumatico, turbe depressive maggiori, schizofrenia, abuso e dipendenza da alcohol e droghe.
In un'opera recente noi proponiamo di raggruppare i primi sei problemi nelle "turbe ansiose" e aggiungere le "turbe alimentari", i "disordini della personalità" e le "turbe psico-geriatriche". Arriviamo così a sette gruppi di problemi, che prenderemo da tutt'altro lato, la psicoterapia di gruppo vi è compresa, fino ai tempi recenti, come un trattamento di lunga durata, ma nel corso degli ultimi anni, l'interesse per le psicoterapie di gruppo a termine è aumentato.
La durata è forse il fattore che condiziona di più le altre variabili delle attività di gruppo. In effetti, tentando di stabilire una tipologia, si situerà ad un estremo i gruppi a lungo termine e all'altro quelli a breve termine. All'estremo del lungo termine si situano i gruppi a orientamento
psicoanalitico. Il conduttore vi ha un'attitudine "analitica",
intervenenddo poco, restando piuttosto passivo, cercando di svelarsi poco.
Questi tipi di gruppo sono in generale eterogenei al livello della diagnosi e semiaperti nel tempo. I fenomeni di gruppo hanno una grande importanza nello svolgimento della psicoterapia e costituiscono sia gli ingredienti terapeutici sia i fattori di resistenza e vengono frequentemente
interpretati.
Vi si fa spesso riferimento all'infanzia dei pazienti e ai fenomeni che si producono nel "qui e ora" della seduta di gruppo. I loro sogni vengono interpretati, specie quelli che fanno riferimento al gruppo.
All'estremo opposto della tipologia, avremmo il gruppo a termine. I gruppi tipici sono quelli ad orientamento psicopedagogico. Il conduttore vi partecipa con una modalità molto attiva, rivelandosi e dando consigli. I
gruppi sono chiusi. I processi di gruppo, anche se importanti per il buon percorso del gruppo, non sono presi in considerazione troppo né interpretati. Il transfert non è un elemento decisivo. Si sottolinea l'importanza di estendere all'esterno, nella vita corrente, l'apprendimento
fatto nel corso delle sedute. Le psicoterapie basate su altri modelli
concettuali (psicoterapie dinamica, interpersonale, cognitiva, comportamentale, educazionale) si situano negli spazi intermedi della tipologia.
I gruppi a lungo termine sono, dunque, costituiti in modo abitualmente eterogeneo, per poter fare fronte ad un ampio ventaglio di stili e di caratteri, manovre difensive, tipi di problemi e entità diagnostiche. Al
contrario, le terapie di gruppo brevi sono organizzate in genere in ambiti specifici che determinano le finalità e la selezione dei pazienti, e i gruppi sono perciò costituiti in modo omogeneo. Per il fatto che i membri del gruppo si centrano su un problema comune, c'è una condivisione di
esperienze più facile, che riduce allo stesso tempo i conflitti fra i partecipanti e assicura un appoggio mutuo più forte da parte dei membri del gruppo.

2. Le psicoterapie di gruppo brevi

La psicoterapia breve é stata definita come focalizzata e limitata nei fini e nei tempi. Il terapeuta utilizza criteri di selezione specifici, tendendo a stabilire un contratto dettagliato, si mostra attivo nello sviluppo di una alleanza terapeutica e adotta una attitudine ottimista, valutando
periodicamente i risultati. Si concorda abitualmente che 25 sedute rappresentino il limite massimo per terapie dinamiche brevi, ma, nella pratica, il margine varia fra 1 (Bloom,1992) e 40. C'è piuttosto la tendenza a parlare oggi di "efficacia in relazione alla durata" (time-effective) o di "efficacia in relazione ai costi" (cost-effective), piuttosto che di brevità. Una recente inchiesta fatta negli USA (Daidoitz e al.1995) ha dimostrato che l'84% di tutti i clinici dichiarano di praticare un genere di terapia breve. I terapeuti di orientamento psicodinamico avevano una preferenza per applicare le terapie a lungo termine o di durata moderata, e occupavano meno ore in terapia breve di quelli che avevano altri orientamenti teorici.
Essi erano dopo tutto responsabili di un quarto di tutte le terapie brevi realizzate negli USA, pur sentendosi meno abili a utilizzarle e trovandole meno efficaci degli altri loro colleghi. In effetti, erano meno coinvolti in queste tecniche, anche se è chiaro pertanto che le terapie brevi esigono un coinvolgimento specializzato nella loro specifica metodologia (Bauer et coll., 1987; Levenson, 1944). Queste riflessioni portano alla conclusione che un numero importante di terapeuti dinamici sono in conflitto, svolgendo un lavoro breve al quale non credono e senza esservi coinvolti specificamente, ciò che può portare a demoralizzarli ("sindrome di burn-out").
In effetti, la terapia breve non è molto accolta dai terapeuti abituati a lavorare in profondità e a lungo termine e che hanno, in generale, una attitudine perfezionista, pensando che "di più è meglio" e desiderando
produrre cambiamenti profondi nella personalità dei loro pazienti.
Secondo alcuni autori essi risentono frequentemente loro stessi dei conflitti inerenti alle separazioni e alle perdite, degli impegni con pazienti nuovi; e manifestano il desiderio che i pazienti abbiano bisogno
di loro; temono d'altra parte i problemi economici e si sentono poco sicuri
nel rapportarsi con le tecniche recenti. Per contro, per praticare la psicoterapia breve, il terapeuta deve essere capace di accettare che in generale la guarigione non è possibile, che la vita stessa porta dei cambiamenti, che alcuni cambiamenti possono realizzarsi dopo la cura, che
può essere utile ma a volte nociva, e che il fatto di essere al mondo è a volte più utile che di essere in terapia (Bolter e al.1990). D'altra parte, questi risultati mostrano ugualmente che i clinici a orientamento dinamico
(all'opposto di quelli coinvolti nel modello cognitivo-comportamentale) pensano che la terapia sia indispensabile perché i cambiamenti abbiano luogo, che sia necessario avere scopi ambiziosi ecc. e questo lascia supporre che anche se l'approccio breve versus il lungo termine ha un
rapporto con le attitudini terapeutiche, l'orientamento teorico gioca anche un ruolo importante.

3. L'estensione della pratica dei gruppi a termine e omogenei

Per quanto concerne l'Europa, uno studio che abbiamo fatto in Svizzera ci permette di avere una idea sulle caratteristiche dei gruppi brevi e omogenei in paragone con i gruppi eterogenei per diagnosi.
Per quel che riguarda la durata, i gruppi lunghi (40%) sono più spesso condotti secondo un unico modello teorico (73.1/53.2%) e l'orientamento psicodinamico è frequentemente menzionato (65.1/35.4%). Questi gruppi
comprendono spesso pazienti con diagnosi differenti (72.6/52.5%), in modo priilegiato le diagnosi di disordini della personalità (45.7/28.1%), turbe ansiose (41.1/31.2%) e psicosi (18.3/10.6%). Essi sono sorarappresentati nella pratica privata (36.8/23.7) e in day hospital (8.0/2.7).
Quanto alla diagnosi, 38.6% dei gruppi includevano pazienti con una sola diagnosi. Quelli che comprendevano pazienti psicotici (14.3%) erano più spesso di lunga durata (53.3/37.8%), inseriti nell'ospedale psichiatrico (27.5/16.1%, e a orientamento psicoinamico (60.9/44.1%). Quelli che radunavano malati depressi (38%) riunivano in gruppo adulti (86.7/75.2%) o anziani (11.6/5.9%) e erano realizzati secondo un modello tendenzialmente psicodinamico (54.3/41.7). Quando i pazienti presentavano turbe ansiose (35.1%), i gruppi erano prevalentemente di lunga durata (46.8/36.3%), e si svolgevano spesso
in studi privati (39.4/22.6%). I pazienti con disordini della personalità (35%) erano trattati in generale in gruppi di lunga durata (51.9/33.5%) e ad orientamento piuttosto psicodinamico (61.0/38.5%); i disordini alimentari (22.5%) in gruppi con adulti (87.6/77.3%) o adolescenti
(28.6/15.0%); e gli abusi di sostanze (22.3%) nei gruppi costituiti soprattutto di adulti (97.1/74.7%) o di adolescenti (28.6/15.0%), nell'ambito dell'ospedale psichiatrico (31.5/13.8%), ad orientamento cognitivo-comportamentale (44.4/33.0%) o umanitario (23.1/10.6%). Infine le malattie somatiche erano: trattate in gruppi a breve termine (88.9/58.2%), ad orientamento spesso cognitivo-comportamentale (67.9/33.6%).

4. LE INDICAZIONI DEI GRUPPI OMOGENEI RISPETTO ALLA DIAGNOSI

Gli autori classici ritengono (Yalom) che le personalità schizoidi, gli Io caotici, gli analfabeti emozionali, i depressi, gli isterici gravi e gli psicopatici dovrebbero essere scartati dalla psicoterapia analitica di gruppo. Per alcuni autori, l'omosessualità e i disturbi psicosomatici sono delle controindicazioni, mentre altri le hanno trattate con successo con tale tecnica. Anche i pazienti dementi, paranoici, narcisisti, ipocondriaci, suicidi, tossicomani o alcolisti, psicotici gravi e sociopatici sono dei cattivi candidati, dato che non partecipano al compito primario del gruppo. Nonostante questo, sono stati comunque formati dei gruppi specifici omogenei per psicotici, deficienti mentali, malati cronici, alcolisti e tossicomani. Infatti, con questo tipo di malati si svolgono trattamenti gruppali, preferibilmente nelle istituzioni psichiatriche ospedaliere, o a metà cammino con delle procedure modificate. Ma ad un cero punto della loro evoluzione, questi pazienti possono beneficiare dei trattamenti gruppali, strettamente ambulatoriali, in gruppi omogenei. D'altra parte, recentemente, molteplici studi hanno descritto interventi gruppali per persone con una malattia fisica specifica, come l'herpes genitale (Brob, 1986), il cancro (Rawzy e coll. 1990; Fawzy e coll. 1990) (Rorester e coll. !993), l'infezione HIV (Kelly e coll. 1993) o ancora con problemi sociali come ad esempio il maltrattamento nella coppia (Palmer, 1992) e l'incesto (Alexander e coll. 1989). Sono stati svolti anche studi su gruppi omogenei per persone con problemi psichiatrici come la psicosi, il lutto (Piper, 1992), l'ansia, la depressione (Bubnam e coll. 1988), l'agorafobia (Ebann e coll. 1991) o la personalità evitante (Alben, 1989). La durata del trattamento di questo tipo di gruppi va da due giorni a quindici settimane con un numero di sedute da due a ventiquattro, la frequenza di una o due volte a settimana (generalmente una) e una durata oscillante tra 80 minuti e un giorno intero (di solito 90 minuti). Budman e Gurman [Budman, 1988 #906] considerano brevi anche quei gruppi che lavorano per un massimo di 70 sedute, se hanno come obbiettivo il trattamento efficace di persone con disturbi gravi di relazione interpersonale, pur che ci sia un limite di tempo predeterminato e che il gruppo abbia un focus ben definito trattato nel più breve tempo possibile. Anche se è difficile considerare breve un gruppo che dura un anno o più, questo tempo è molto più corto di quello offerto ad una persona con difficoltà interpersonali con gruppo tradizionale, per esempio nei disturbi borderline. Anche se la differenza tra la durata breve e lunga è stabilita in generale dal tempo, esiste ancora una differenza fondamentale, cioè la natura del fine terapeutico. I fini della terapia breve devono essere chiari e limitati dato che il successo non può essere garantito nel caso contrario. I risultati sono buoni (Mc Callun e Peter, 1990) quando la coesione è raggiunta rapidamente, il focus è chiaro, i limiti temporali diventano coscienti, il terapeuta è attivo, il focus è stabilito intorno alle relazioni e quando il comportamento è presente. Infatti la maggior parte dei gruppi utilizzano ciò che Dies (Dies, 1992 #621) chiama approccio orientato verso l'azione, che utilizza le tecniche cognitivo-comportamentali.

5. QUALCHE QUESTIONE TECNICA

Malgrado la loro efficacia, i gruppi brevi non sono molto utilizzati nei programmi di managed care perché esistono diverse barriere al loro utilizzo: il modo di lavorare del terapeuta, l'accettazione del paziente e la logistica esistente per la costituzione dei gruppi brevi in un contesto di managed care. Da un punto di vista tecnico, l'inizio ed il mantenimento di questi gruppi è più difficile da ottenere rispetto ai gruppi a lungo termine, perché quando un paziente abbandona uno dei gruppi brevi deve essere sostituito da un altro paziente con problemi analoghi. A causa di questa difficoltà i gruppi brevi possono essere organizzati in modo realistico solo all'interno di istituzioni con molti pazienti, dove il gruppo costituisce una parte importante di un programma di trattamento. Ezriel (1950, citato da Mackenzie, 1990) ha adattato alle terapie di gruppo le idee di French (1954) sulla Psicoterapia dinamica breve ma è soltanto a partire dagli anni '80 che i lavori pubblicati su questo argomento sono stati esaminati e organizzati. I dati forniti si riferivano soprattutto alle esperienze realizzate in quelle unità in cui i ricoveri psichiatrici erano brevi (Maxmen, 1984; Yalom, 1983; Rafaelsen, 1989; Guimon, 1989), nel quadro dei gruppi di "incontro" (Lieberman, 1972 #346) e nei programmi specifici, come ad esempio quelli dedicati ad un compito di consiglio e di aiuto ai pazienti che hanno subito infarto o pazienti bulimici (Mc Callum e Piper, 1988). Ezriel (1950), seguendo in questo le idee di Bion, descriveva le tensioni emergenti nei gruppi in seguito alle "pulsioni relazionali" represse ("avioded relationship"), la cui emergenza determina il terrore ("calamitous relationship") da risolvere ("required relationship"). Adattava alla situazione di gruppo anche il concetto di "conflitto nucleare" proposto da French. Sono stati fatti vari tentativi per abbreviare la durata delle terapie analitiche nel lavoro ambulatoriale. MacKenzie (1994) afferma che le tecniche di gruppo psicodinamiche e interpersonali tradizionali possono essere modificate per un uso limitato nel tempo senza sacrificare i valori di base e con un'efficacia evidente. Per adattarsi ad un ambiente di pratica più rigoroso dal punto di vista del badget, il clinico ha bisogno di intraprendere un processo di passaggio difficile da stabilire. Il nostro compito, in quanto professionisti, dice, consiste nel prepararci a questa sfida e nell'informare il sistema di assistenza sanitaria che per portare a termine un trattamento efficace per i nostri pazienti sono necessarie specifiche direttive di pratica. In questa linea di pensiero, McCallum e al. (McCallum, 1993 #884) hanno messo a punto un gruppo di terapia gruppale a breve termine e orientato psicanaliticamente. Tuttman (1997), Presidente della AGPA, segnala che i clinici ad orientamento psicodinamico rivolgono la loro attenzione sul fatto che l'efficacia del trattamento di gruppo è in relazione alla qualità e alla solidità dell' "alleanza terapeutica". Ma il potere degli amministratori-fornitori di determinare la disponibilità del trattamento, può deteriorare il legame terapeutico, così vitalmente necessario perché una terapia sia efficace e effettiva.

6. L'INSEGNAMENTO DEI GRUPPI BREVI E OMOGENEI

Una ventina d'anni fa la formazione dei terapeuti gruppali esigeva la partecipazione dei candidati a gruppi preferibilmente eterogenei (se possibile con i pazienti) e ad orientamento, in generale, psicoanalitico. Anche se questo continua ad essere, a nostro avviso, molto desiderabile, la realtà dei servizi pubblici esige la formazione di un gran numero di professionisti in tecniche con durata limitata e con poche di risorse. Nel tentativo di offrire ai professionisti della Salute mentale dei Paesi Baschi la possibilità di esaminare le loro relazioni interpersonali, abbiamo proposto, nel 1982, un Corso generale dedicato al Lavoro di gruppo (Guimon, 1982 #1155). Abbiamo avuto contatti con l'Istituto di Gruppo Analisi di Londra il cui programma si svolgeva secondo due modalità: un corso d'introduzione al Lavoro di gruppo, ogni venerdì pomeriggio, in due sedute della durata di un'ora e mezzo ognuna, per 32 settimane, e un insieme di seminari sequenziali in cui ogni seminario permetteva di seguire un'esperienza di 18 ore durante gli ultimi tre giorni della settimana, tra 4 e 8 volte l'anno. Dopodiché, il corso si è ripetuto ogni anno con una frequenza di due volte alla settimana a Bilbao ed è stato seguito da un programma di formazione completa in tre anni. Alcune attività, identiche a quelle sopra descritte, sono state svolte a Barcellona. Il programma si svolge in sei seminari intensivi nel caso del programma di formazione di "Specialista in attività di gruppo", o nel corso di otto seminari intensi per due anni di più nel caso del programma dedicato al "Master in psicoterapia analitica di gruppo". Si svolgono dal venerdì alla domenica. Più di 1400 professionisti hanno partecipato a questa formazione in Spagna. Nel 1994, al fine di stabilire un "luogo terapeutico" ad orientamento di "comunità terapeutica", nelle unità di cura del Dipartimento di Psichiatria di Ginevra, un grande numero di gruppi si svolge nelle diverse unità con orientamenti teorici diversi, gestiti da diversi professionisti della salute mentale. Abbiamo svolto un programma in "blocco" per l'insegnamento interdisciplinare (psichiatri, infermieri e psicosociologi). Il nostro scopo era di fornire un'esperienza di partecipazione personale, non soltanto ad un gruppo, ma anche ad una "comunità didattica" che permettesse il vissuto di certe esperienze proprie alle comunità terapeutiche. Il corso si è svolto in 4 seminari di 4 giorni includendo ognuno dei piccoli gruppi, grandi gruppi, ore di teoria e di supervisione del lavoro gruppale fatto dai partecipanti. I 300 professionisti che hanno partecipato a Ginevra e in altri distretti lavorano soprattutto nei servizi psichiatrici pubblici, ma anche nel privato e in altri servizi sociali. Per quanto riguarda la durata, la maggior parte ha partecipato per un anno alla formazione e solo alcuni hanno partecipato per 2 o 3 anni. Tanto le esperienze di Bilbao, quanto quelle di Barcellona e Ginevra (Guimon, 1985 #369) hanno fatto emergere un elemento d'integrazione tra i professionisti della Salute mentale delle diverse équipe, fornendo loro un luogo di incontro e un quadro teorico di riferimento comune, molto utile a tutti. Il parallelismo con "l'ambiente terapeutico" che si sviluppa nelle sale d'internamento breve è indubbio. I seminari di supervisione hanno permesso una visione dell'istituzione nel suo insieme e delle équipe terapeutiche. Condividiamo l'esperienza di Frankel (Frankel, 1993 #821) che ha creato un gruppo di formazione di operatori della salute mentale che, a loro volta, dirigono gruppi di pazienti. Ha studiato, appoggiandosi alle concezioni teoriche sulle relazioni oggettuali, gli effetti dell'identificazione proiettiva sui diversi ambienti "contenenti". Il fatto di individuare il gioco complicato delle mutue identificazioni tra il conduttore e i partecipanti ai gruppi didattici migliora la comprensione di questi stessi fenomeni nelle unità di cura. Inoltre, abbiamo raccolto la nostra esperienza con gruppi omogenei di corta durata, che pratichiamo da vari anni, in un libro che apparirà prossimamente (Masson, Paris). In quest'opera, non pretendiamo di fare una descrizione dettagliata delle procedure, cioè un vero e proprio "manuale", simile a quelli che sono stati elaborati per i diversi tipi di psicoterapie individuali cognitivo-comportamentali (Beck, 1979, #1054), interpersonali (Klermann, 1984 #1055), psicodinamiche (Winston, 1994 #1056) o gruppali (Piper, 1992 #1057). Ci accontenteremo dunque, di offrire una "guida" il cui obbiettivo è quello di integrare i diversi movimenti che si sono sviluppati soprattutto nel corso della seconda metà del secolo, partendo dalle prime esperienze psicoanalitiche per arrivare ai gruppi focali di oggi, passando dai "gruppi di incontro" degli anni '70 negli Stati Uniti.

(**). La prima cifra tra parentesi indicherà per ogni tratto tipico la percentuale del gruppo interessato, la seconda, la percentuale dell'insieme dei gruppi che non presentano questa modalità. Il test del x2 è stato utilizzato. La significatività è così espressa: * p < . 05 / ** p < .01 / *** p < . 001.