| Le Psicoterapie di Gruppo sono entrate in una nuova fase ormai
da qualche tempo. Fase in cui a fianco dei setting "tradizionali"
ve ne sono altri che scaturiscono e da nuove teorie e da mutate
esigenze. Per setting intendiamo sia quello mentale che quello
operativo (set e setting).
Come già fatto in altra occasione ci teniamo a ricordare
alcune considerazioni generali prima di occuparci di quella che
è una riflessione teorica e applicativa da tempo in atto
al Centro Studi del CART, guidato da Zucca Alessandrelli.
Prima di tutto, riconosciuta ormai da anni la validità
e la specificità del setting gruppale da parte della cultura
e delle istituzioni analitiche, si nota che il "gruppo"
inizia a entrare con vigore nei Servizi oltreché nella
pratica privata.
Sembra però vi sia una tendenza alla generalizzazione ed
alla diffusione del setting gruppale per motivi economici, nel
senso della riduzione dei costi e dei tempi, all' ombra della
nuova logica dei Servizi Pubblici, con il rischio di una svalutazione
della sua utilità.
Troppo spesso, cioé, si nota una certa semplificazione
ed il rischio è che la Psicoterapia di Gruppo possa espandersi
in modo caotico per poi implodere così da perdere la propria
specificità e potenzialità terapeutica. Ciò
per molti versi è già avvenuto per la psicoterapia
individuale, soprattutto nelle istituzioni e nelle cosiddette
comunità terapeutiche.
Bisognerebbe anche porre più cautela nell' usare il termine
psicoterapia: molte "terapie" di gruppo e individuali
sono definite tali ma a nostro avviso psicoterapia è ciò
che porta al cambiamento profondo. Molte delle proposte terapeutiche
che si sentono nei vari congressi e convegni non ci sembrano tali
nel senso soprainteso (quello del cambiamento profondo) ma semmai
esperienze ( soprattutto quelle brevi) che hanno un loro delimitato
ma spesso utile obbiettivo.
Così come non hanno a che fare con modificazioni e sviluppo
i cosiddetti gruppi di auto-aiuto, che finiscono col divenire
sistemi gruppali di reattività ed in certi casi di banalizzazione
psichica, pur garantendo il proposito di accoglienza e contenimento
utili semmai alla remissione di un sintomo.
Venendo al nostro argomento: "perché il gruppo?".
E quando ? Quale gruppo?
Sicuramente il setting gruppale rappresenta un momento psicoterapeutico
ed esperienziale di grande efficacia. Esso sembrerebbe anche capace
di "sorprendere", (e quindi conquistare) i "pazienti
di oggi".
Constatiamo che sono ormai molti i professionisti che adottano
terapie di gruppo brevi e spesso in setting definiti omogenei.
Anche il concetto di omogeneità ci pare talvolta poco uniforme
per come può venire inteso.
Omogeneo può essere un gruppo di pazienti affetti da una
stessa patologia organica, psico-organica, psichica. L'omogeneità,
in questo caso, è attributo della diagnosi.
Omogeneo può essere un gruppo femminile o maschile, per
il sesso; oppure un gruppo di adolescenti, per l' età.
O ancora per un evento che ha accomunato i suoi membri, ad esempio
un trauma. Oppure per un conflitto intrapsichico.
Per quanto stiamo per dire crediamo sia più importante
concepire il concetto di omogeneità nel senso del livello
psicostrutturale dei pazienti, e di quello intrapsichico su cui
si vuole intervenire.
Lo capiremo meglio parlando dei pazienti su cui porremo la nostra
attenzione.
Sono i "pazienti di oggi" che, a nostro avviso, generano
"nuove domande" che a loro volta stimolano in noi, attenti
ai cambiamenti intrapsichici delle generazioni sia in senso sincronico
che diacronico, "nuove risposte".
Per questi pazienti, Zucca Alessandrelli e il Centro Studi, hanno
pensato per primi
a un nuovo modello di terapia di gruppo breve, il GRF (Gruppo
per la Ripresa delle Funzioni). Questo modello è stato
per la prima volta attuato in alcuni Servizi territoriali di psichiatria
(1999) e per le tossicodipendenze (1999-2000) da chi fa ricerca
da anni al Centro Studi. Alcuni lavori relativi a queste esperienze
sono già stati da noi presentati, mentre in corso di pubblicazione
è l' estensione del pensiero originale, che appartiene
a Zucca Alessandrelli, sui principi fondanti questo tipo di approccio
clinico.
Da queste esperienze fatte vogliamo porre alla vostra attenzione
alcuni importanti concetti.
Innanzitutto che occorre diagnosticare il livello psicostrutturale
del paziente. Ossia se egli sia in fase patologica o patogenica.
Nel primo caso, il paziente ha strutturato una organizzazone patologica
che può esprimersi in modo sindromico attraverso le espressioni
nevrotiche, psicotiche o marginali. Nel secondo caso, il paziente
presenta sintomi rivelatori di un malessere che non ha ancora
struttura di patologia ma che si esprime in modo acuto, spesso
clamoroso, portando i clinici a diagnosi affrettate, emotive ed
alla cronicizzazione.
Bisogna poi individuare nel paziente che abbiamo dinnanzi quali
siano le sue capacità di modulare e mediare l' interno
con l' esterno, ovvero il suo Sé che, se fragile, non riesce
a fare ciò attraverso l' apparato psichico. Esso costituirebbe
quello schermo protettivo a cui appartengono le funzioni psichiche
primarie e che può rendere il soggetto in grado di accogliere
l' interpretazione e quindi di rendere accettabile il cambiamento
"come per magia" (Zucca Alessandrelli 1998).
Secondo i lavori in atto al Centro Studi del CART di Milano, per
questi motivi andrebbe attentamente riconsiderata la fase di latenza,
come periodo che costruisce le difese più adeguate tra
gli istinti e gli stimoli esterni. Pertanto consideriamo ciò
che contribuisce a questo scopo, compreso il GRF, "latenza
terapeutica".
Il GRF è una nuova forma di risposta (che noi preferiamo
chiamare esperienza di gruppo e non terapia) laddove esista uno
stato di patogenia ed un Sé fragile, con la necessità
quindi di rinforzare l' apparato psichico, lo schermo protettivo.
Oppure laddove sussista un quadro patologico più o meno
importante ma vi sia la necessità di rinforzare tale apparato
prima di attuare un intervento psicoterapeutico vero e proprio.
Tutto ciò per permettere in entrambi i casi la ripresa
delle funzioni psichiche primarie: riconoscere il proprio Sé,
il sapersene prendere cura attraverso una prima forma di consapevolezza
(Zucca Alessandrelli 1998).
In base a questo tipo di obbiettivo di sviluppo noi potremo comporre
gruppi terapeutici come il GRF (a tempo definito e focale) con
caratteristiche, se seguiamo i suddetti criteri, di omogeneità.
Una buona parte dei pazienti che intendiamo trattare con questo
tipo di gruppo sono sicuramente individui affetti dalla patologia
della dipendenza (tossicomani, anoressiche/bulimiche, depressioni
giovanili). Cioè appartengono a quei disturbi il cui calco
psicopatologico si situa nelle problematiche narcisistiche ed
in quelle della dipendenza. Dipendenza da un oggetto sostitutivo
divenuto troppo importante per colmare la discontinuità
tra il Sé e l'esterno, per riconoscersi, in una sorta di
fame e bramosia d'oggetto vitale per la vita della persona. L'oggetto
offre esperienze che si fondano più sulla sensorialità
autoriferita che non sullo scambio relazionale. Evidentemente
per una esperienza infantile dove poche erano le introiezioni
e molte le incorporazioni. La funzione introiettiva, sembra essere
stata carente e non permessa da un Sé mal delimitato e
quindi dall' assenza di un adeguato schermo protettivo, per cui
ciò che arriva dall' esterno è vissuto come pericoloso
perché troppo eccitante e quindi invasivo.
In tal modo il corpo non può che divenire elemento fondamentale
dell' identità (Zucca Alessandrelli 1999).
La medesima difficoltà a metabolizzare la vita affettiva
e a sviluppare una identità che non sia basata su una angosciosa
ricerca di risposte esterne immediate, la si ritrova nella apatia
depressiva giovanile e in alcuni casi di personalità "come
se".
Ecco, il bisogno eccessivo, la "fame dell' oggetto"
secondo Eveline Kestemberg
( 1972) sembrano essere il fattore centrale di queste psicopatologie,
lo snodo cruciale col quale il clinico deve fare i conti.
In particolare, quindi, l' oggetto di attenzione per noi riguarda
l' intensità emotiva, l' eccitamento, nell' ambito della
tensione di relazione, spinta da questa "fame".
Se la tensione oggettuale è condizionata dal bisogno d'
identità è evidente che l' investimento verso l'
oggetto risulta abnorme, poiché questi pazienti chiedono
molto più dello scambio. Essi chiedono che l'oggetto diventi
parte di una identità che non ha un suo proprio confine
individuale e personale. L' oggetto esterno, per queste persone,
non è separato, distinto, bensì ha una necessaria
funzione di rispecchiamento, di protezione e di riconoscimento.
A nostro modo di vedere, ma non solo nostro ( i referenti principali
sono i lavori di Kestemberg, Lebovici, Diatkine, Jeammet) quando
l'oggetto viene a mancare, l' individuo con problemi di narcisismo
e dipendenza si trova in una situazione di svuotamento angosciante
che lo costringe alla bramosa ricerca di sostituti: le sostanze,
siano esse alimentari o artificiali, o alcuni comportamenti come
la sessualità coatta.
In ogni caso, il senso di sé si riduce alle sensazioni
corporee e non alle emozioni.
L' uso del corpo diviene necessario per riuscire ad avvertire
vitalità e calore; anche se non di rado l' ingestione di
sostanze e di cibo viene vissuta come una occupazione di un mondo
interno corporeo sensoriale, con la sensazione di essere invasi.
E ciò può far divenire necessario persino il blocco
dei bisogni istintuali pur di evitare il pericolo di questa invasione.
Può condurre alla anoressia, alla apatia depressiva, oppure
come abbiamo visto di recente in non pochi casi, ad arroccamenti
fortemente narcisistici dove l' unico contatto possibile con la
realtà è il mondo virtuale percettivo di Internet.
Quale terapia dunque per pazienti che di fronte al singolo terapeuta,
alla proposta di lunghe terapie individuali, si possono sentire
bramosi e invasi dall' oggetto terapia-terapeuta ?. Se è
vera l' ipotesi dell' eccitamento relazionale eccessivo e se è
vera l' ipotesi che alla base di questo c'è un Sé
fragile incapace di svolgere la sua funzione di mediazione tra
vita istintuale e realtà, ci appare evidente la necessità
di evitare il più possibile questi eccitamenti.
Il gruppo terapeutico, composto soprattutto dai cosiddetti pari,
rende più plausibile ed accettabile una vicinanza in quanto
i pari sono oggetti meno eccitanti, meno investiti dal transfert.
Per lo stesso motivo il gruppo può svolgere quella funzione
di mediazione che sviluppa l' apparato psichico. Graduando e misurando
gli eccitamenti esso permette la circolarità delle comunicazioni
e quindi la crescita della consapevolezza.
Il gruppo dei pari, secondo Zucca Alessandrelli, promuove lo scambio
energetico e richiama il transfert primario preoggettuale.
Tutto ciò va a ripristinare la funzione di schermo protettivo,
tra interno ed esterno, dell' apparato psichico.
Anche nei pazienti con una sintomatologia polimorfa o un quadro
sindromico preciso e non direttamente relativo ad un oggetto di
dipendenza (cibo, sostanze etc) come ad esempio gli attacchi di
panico o situazioni fobiche e depressive, disturbi dell' adattamento
e somatoformi, riscontriamo, come già detto, problematiche
per così dire della mediazione e di fragilità del
Sé per cui si sono arrestate le funzioni psichiche primarie.
Ovvero bisogna riconoscere che il problema del bisogno dell' oggetto
e del riconoscimento da esso è comune ed anche presente
nelle persone cosiddette normali. Ma in che modo (avido- prepotente
o relazionale di scambio) e quanto i diversi pazienti (malati
di una dipendenza oppure dipendenti psichicamente) necessitano
delle funzioni saturanti dell' oggetto sostitutivo (sostanza o
figura investita di significati vitali)?. Se è eccessivo
o anche perverso, questo bisogno, allora è necessario intervenire
con gli strumenti della "latenza terapeutica"..
Il GRF, come altri, fanno parte di questi ultimi e, come vedremo
da una prossima pubblicazione di Zucca Alessandrelli, servono
a preparare il paziente, attraverso quel transfert preogettuale,
creatore di significati e di ambiente (madre ambiente di Winnicott).
Questo trasferimento di ambiente e di significati può avvenire
solo alla presenza clinicamente consapevole del terapeuta, come
nella prima autonomia del bambino di Winnicott. Essa era caratterizzata
dalla presenza, a giusta distanza, della madre, così come
questa esperienza gruppale è nel lavoro del gruppo dei
pari alla presenza, a giusta distanza, del terapeuta.
Il GRF, per come lo intendiamo, permette quindi di offrire un
"pasto leggero a persone con una digestione difficile".
Può essere una esperienza che ,se adeguatamente assorbita,
può portare semplicemente alla ripresa delle funzioni psichiche
primarie ed alla attivazione delle funzioni preconsce. Evitando
così eccitamenti pericolosi che possono farci perdere il
paziente. Ciò permetterà agli individui più
patogenici di riprendere un cammino da soli ,oppure ad altri di
porre una domanda di terapia che li porterà verso il cammino
della consapevoleza e del cambiamento.
Questo obbiettivo ci sembra tra l' altro particolarmente adatto
non solo per questa sorta di nuova generazione di pazienti ("incoraggiata"
anche dalla società del narcisismo e dell' 'apparire) ma
anche per le nuove esigenze dei Servizi Pubblici molto dettate
da motivazioni economiche. Potrebbe essere bello pensare che il
Servizio Pubblico si incaricasse dell' obbiettivo minimo ma fondamentale
della ripresa delle funzioni psichiche del soggetto. E con questo
fornire un "assist" molto importante alle terapie analitiche
del privato.
La non attenta valutazione dei pazienti che affollano i servizi
per le tossicodipendenze ad esempio può portare ad interventi
incentrati sulla riduzione del danno perdendo talora l' occasione
di non cronicizzare il paziente. Così come in un Servizio
di psichiatria troppe volte si ricorre all' uso del farmaco o
di controidentificazioni proiettive che non "muovono"
nulla.
Meglio allora forse nessun intervento? Sicuramente meglio un intervento
corretto.
La tecnica di gruppo che qui deliniamo e che in altri recenti
lavori stiamo pubblicando man mano che le nostre esperienze "sul
campo" aumentano, richiede un' alta competenza del terapeuta
in fatto di gruppi. Poiché egli deve saper delimitare il
campo dei suoi interventi e rinunciare a non poche interpretazioni
che pure deve formulare nella sua mente. La brevità e la
focalità renderanno il terapeuta anche un po' portato a
condurre, ad indicare prospettive e modelli. E ciò come
abbiamo visto, può essere vissuto dai pazienti ancor più
come un qualcosa di "artificiale". In effetti nelle
esperienze terapeutiche di gruppo non di rado le persone si stupiscono
della verità emotiva dei rapporti in un contesto, quello
terapeutico, così diverso da quello dei normali gruppi
sociali. L'artificiale, il fatto ad arte, secondo il pensiero
del Centro Studi e della sua guida esperta, è finto e vero
al tempo stesso, è sogno e realtà. E ciò
è ancor più evidente nel gruppo breve e a termine.
L' atmosfera così creata è basata su un'area preconscia
che attraverso il suo potere creativo si differenzia dall' area
dello stare "attaccati a qualcosa", l'oggetto di dipendenza,
e da quella dei gruppi sociali consueti, più fondati su
codici precisi. Questo è il lato più nobile del
fatto ad arte.
Le relazioni sono a termine e forse proprio per questo rendono
possibile una prospettiva nuova senza spaventare troppo le persone
molto sensibili alla dipendenza.
Potremmo portare qui un piccolo esempio di una esperienza di gruppo
breve (GRF) attuata in un servizio di psichiatria, prendendo ad
esempio una paziente che chiamiamo Marina.
Marina, dopo questa esperienza di gruppo, ha chiesto e stà
affrontando una terapia individuale. Questa paziente ha affrontato
buona parte della terapia mostrando quei comportamenti che ci
possiamo aspettare da questo tipo di personalità. Ella
ad esempio manifestava nel gruppo tutta la sua ambivalenza Si
sedeva sempre vicino alla porta, un giorno pareva rigenerata dalla
seduta precedente, in quella dopo invece delusa e svalorizzante,
in un valzer di aggrappamenti oggettuali idealizzati e delusioni
narcisistiche che hanno sempre caratterizzato il suo mondo interno
e le sue scelte di vita. Anche al Blacky somministrato prima della
terapia la paziente mostrava chiaramente una grossa problematica
nell' area dell' autonomia da una figura materna annichilente
negando ampiamente la problematica edipica ansiogena. Nella sua
vita il padre era stato solo un ubriacone manesco che abbandonò
un giorno la famiglia: Marina aveva solo cinque anni. A tre quarti
della esperienza gruppale la paziente sognò di stringere
la mano al terapeuta, il cui dito le penetrava nel braccio dandole
una energia vitale che celebrò comprandosi un fiocco verde
per i capelli, appena uscita dalla seduta. Ancora adesso porta
un braccialetto verde, veste spesso di questo colore, mi stringe
la mano ad ogni fine seduta. Si potrebbe obbiettare cosa sia centrato
il gruppo con questa immagine duale in cui la paziente si rende
soggetto di un atto di penetrazione rivitalizzante da parte del
terapeuta. Noi pensiamo che il gruppo breve abbia permesso di
tollerare questo incontro, queste sedute che ora la paziente è
in grado e chiede di affrontare. La tensione transferale conflittuale
è sicuramente rimasta contenuta nel gruppo che scoraggiando
il transfert generazionale ha valorizzato il ruolo dei pari. In
particolare, utilizzando i temi che ruotano attorno al focus,
il conduttore si è posto come obbiettivo principale quello
di riattivare nei partecipanti il senso di sè, e la capacità
di riconoscersi come autori principali della propria vita emotiva.
Marina e gli altri, come si vedrà da alcuni loro sogni
portati in gruppo, ri-conoscono nel qui ed ora grazie all' interazione
del gruppo dei pari anche figure del loro passato, portatrici
di conflitti negati, il padre ad esempio. Marina, se rileggiamo
alcune tavole del Blacky somministratole alla fine della terapia,
sembra accedere alla dimensione triangolare e riscoprire di avere
avuto un padre. Mostra in alcune di esse di aver percepito che
la separazione è possibile; ora però si intravede
l' Edipo e la sua potenziale vitalità ansiogena. Ma è
ancora l' Edipo primitivo e castrante a dominare le risposte alle
tavole. Per questo la paziente vive come drammatico il momento
in cui, terminato il gruppo, sente la possibilità o di
un vuoto incolmabile oppure di una terapia, questa volta per tentare
di portare avanti quel cambiamento profondo che non era l' obiettivo
iniziale del GRF. La paziente è ora in terapia individuale
e pare avviata ad affrontare il difficile ma stimolante cammino
verso la consapevolezza. Non di rado, un risultato importante
del GRF è rendere possibile la maturazione di una vera
domanda di psicoterapia.
Il Gruppo per la Ripresa delle Funzioni in sostanza vuole proporsi
come una nuova risorsa terapeutica a disposizione degli operatori,
con la sua specificità. Essa è costituita, oltrechè
dal setting gruppale quale scenario simbolopoietico e luogo ove
rendere pensabile ciò che non lo è stato sino a
quel momento, dalla durata temporale definita, dai bassi investimenti
transferali generazionali sul terapeuta, dalla tensione prospettica
positiva e costruttiva del gruppo dei pari.
Il GRF quindi come una risposta diversa, capace di sorprendere,
che si pone come primo obbiettivo quello di riaccendere il motore
psichico del paziente, ma soprattutto di fargli riscoprire che
le energie per farlo sono insite in lui.
BIBLIOGRAFIA:
1) S. Lebovici, R. Diatkine, E. Kestemberg.
"La Psichiatrie de l' enfant"
Vol. I, t. I
P.U.F. , Paris, 1958
2) E. Kestemberg
"L' identification chez les adolescents"
in "La psichiatrie de l' enfant" Vol 2, pg 441-522 1962
3) E. Kestemberg, J. Kestemberg
"La faim et le corps"
P.U.F. Paris 1972
(trad. it. di A.P. Comba "La fame ed il corpo" Roma
Astrolabio 1974)
4) A. Green
"La Projection: de l' identification projective au projet"
Revue francais de psychoanalyse 1971
5) P. Jeammet
"Realitè externe et realitè interne. Importance
et specificitè de leur articolation à l' adolescence"
in "Revue francaise de Psychanalyse" 1980, pp.481-521
6) R. Kaes
"La parole et le lien, les processus associatives dans le
groupes"
Dunod, Paris, 1994
7) J.C. Rouchy
"Le groupe, espace analitique"
érès, Ramonville Saint-Agne 1998
8) C. Zucca Alessandrelli
"Come per magia. La ripresa delle funzioni"
Gli Argonauti n. 79 pg.265 1998
9) C. Zucca Alessandrelli
" Un corpo per soggetto"
Gli Argonauti n.83 pg. 341 1999
10)Budman and Gurman
"Theorie and practice of brief therapy"
The Guilford Press, New York 1988
11) K.Roy Mac Kenzie
"Effective use of group therapy in managed care"
American Psychiatric press, Washington 1995
12) E.J.Khantzian et. Al.
"La dipendenza ed il Sé vulnerabile"
PICCIN 1997
13) C. Zucca Alessandrelli, An. Giannelli
"Le nuove vie delle psicoterapie di gruppo"
Psichiatria Oggi anno XIII n° 1 Maggio 2000
Andrea Giannelli*, Carlo Zucca Alessandrelli**
* Psichiatra, Psicoterapeuta, Professore a contratto per la Psicodinamica
dei Gruppi Terapeutici ( Scuola di Spec. In Psichiatria Univ.
Milano-Univ. Monza), Ricercatore Centro Studi-CART.
** Psicoanalista SPI, Psicoterapeuta di Gruppo, Didatta APG,
Presidente CART-Centro Studi, Condirettore de "Gli Argonauti".
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