Questo articolo e' una traduzione aggiornata e lievemente modificata di quanto
gia’ pubblicato nella Newsletter della British Association of Group Psychotherapists, Vol 3,
N.2, 1997, pp. 6-9.

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Il contratto iniziale
Questo lavoro ha per oggetto la descrizione clinica di alcune esperienze ed osservazioni che sono scaturite
dal mio rnolo di Supervisore del lavoro di gruppo di un Team di colleghi operanti in un reparto di Osservazione
Psichiatrica Acuta, per lo piu' inferrnieri psichiatrici, e da quello di Conduttore di un Gruppo Esperienziale
composto dallo stesso Team, e che continua a durare gia' da circa cinque anni.
Il mio intervento con il personale di questo reparto si e' articolato in tre momenti successivi. Mentre
all'inizio, e per circa sei mesi, mi ero occupato soltanto della Supervisione di un gruppo che gli inferrnieri
conducevano due volte la settimana con i ricoverati nel loro reparto, in un secondo momento era stato deciso di
comune accordo con il loro Manager che mi sarei anche occupato della condazione di un gruppo esperienziale
forrnato dallo stesso Team. Per alcuni mesi, quindi, queste mie doppie funzioni si erano sovrapposte. Soltanto in
una terza fase, e successivamente, si era ritenuto piu' opportuno che mi concentrassi esclusivamente sul gruppo
esperienziale, e si era deciso di chiedere ad un altra collega di continuare il lavoro di Supervisione che io stesso
avevo condotto fino a quel momento.
Avevamo stabilito con lo stesso Manager, fin dal nostro primo incontro, e durante la fase di finalizzazione
degli accordi sul mio rapporto di collaborazione col reparto, che inizialmente la Supervisione sarebbe andata
avanti per un anno, e che a quel punto avremmo rifatto il punto della situazione. Restava inteso che avremmo
eventualmente rivisto i nostri accordi, a seconda di quanto sarebbe emerso dalle nostre valutazioni sul lavoro
svolto. Avevamo ritenuto importante lasciare aperta la possibilita', per ambo le parti, di potere tirarsi fuori da
questo impegno, se fosse divenuto necessario, in modo non troppo doloroso e/o difficile.
Nonostante anche io fossi impiegato all'interno della stessa Autorita' Sanitaria Locale da cui dipendeva
questo reparto di Osservazione Psichiatrica Acuta, con pazienti-in stato di ricovero, i miei compiti e le mie
responsabilita' prevalenti erano tuttavia quasi esclusivamente concentrati sul servizio di Psicoterapia
ambulatoriale, situato fisicamente in un altro edificio, anche se non troppo distante dal primo, ma che aveva
conlonque una amministrazione ed un personale quasi totalmente differenti dal reparto dei ricoverati.
In un certo senso, quindi, la mia posizione e il mio ruolo all'interno di questo reparto erano tali che io potessi
essere considerato quasi come un consulente esterno a quella Istituzione.
Fin dall'inizio del mio intervento in questo reparto, ero rimasto molto sorpreso dalla difficolta' che mi
sembrava gli infermieri avessero nel lavorare psicodinamicamente con il gruppo dei pazienti, soprattutto
tenendo conto del fatto che, ancor prima di me, un precedente Supervisore li aveva gia' seguiti per alcuni anni in
questo loro compito.

Mi sembrava incomprensibile che alcuni concetti fondamentali ed alcune ovvie esigenze tecniche potessero
essere stati o totalmente ignorati o, nel migliore dei casi, quanto meno equivocati in modo abbastanza
macroscopico
A prescindere dal contenuto stesso degli interventi che gli infermieri facevano all'intemo del gruppo con i
pazienti, cio' che mi sorprendeva ancora di piu' era il notare come essi non sembrassero assolutamente rendersi
conto di quanto fosse importante potere disporre del giusto setting, ne' dei limiti che presentava quello in cui
essi operavano.
La frequenza al gruppo bisettimanale del reparto era piuttosto scarsa e il personale non solo non sembrava
preoccuparsi troppo di esercitare la giusta pressione sui pazienti per partecipare alla terapia di gruppo, ma
sembrava anche non preoccuparsi per niente della esiguita' dello spazio fisico in cui il gruppo veniva condotto,e
che certamente lasciava molto a desiderare.
Si trattava di una stanza nel mezzo del reparto, vicino alla cucinetta, che con difficolta' avrebbe potuto offrire
persino il minimo spazio di privacy necessaria per potere permettere al gruppo di funzionare come adeguato
contenitore, e come setting sufficientemente stabile e sicuro, cosi' da rendere possibile la comunicazione e la
condivisione di sentimenti e contenuti affettivi molto personali e privati.

L'aspetto fondamentale del lavoro: l'Ansieta' di Separazione

Dal momento che si tratta di un Reparto di Osservazione Psichiatrica acuta, i pazienti tendono ad essere
ricoverati per un periodo di tempo limitato; generalmente qualche settimana, occasionalmente qualche mese, e
solo in casi relativamente rari qualche paziente finisce col permanere nel reparto per periodi considerevolmente
piu' lunghi.
Cio' e' in gran parte dovuto alla relativa limitatezza delle risorse disponibili nel Servizio Sanitario Nazionale
per questo tipo specifico di servizio clinico, e le pres-sioni istituzionali sui letti disponibili in questo tipo di
reparti sono sempre costanti e molto intense.
Ho sentito di alcuni casi in cui, a distanza di non piu' di un paio d'ore-dal momento in cui
alcuni pazienti si erano suicidati, i loro letti erano gia' stati occupati da altri pazienti che
avevano cosi' potuto accedere all'ammissione al reparto.
L'implicazione piu' importante del dovere lavorare con una popolazione di pazienti in continuo movimento,
che sono destinati ad essere dimessi senza che possano avere mai dimostrato di avere effettivamente raggiunto
un miglioramento reale e soddisfacente, e' che raramente cio'consente di creare le precondizioni che possano
permettere di stabilire rapporti piu' profondi e significativi. A volte e' capitato nei nostri incontri di discutere del
tasso di riammissione dei pazienti, che tende ad essere molto elevato, e di come il personale viva questo aspetto
del loro lavoro come una grande frustrazione, accompagnata da una parallela sensazione di impotenza ed
inutilita' del loro ruolo, che e' per essi estremamente difficile digerire..
E' abbastanza possibile, quindi, che questa atmosfera instabile e caotica che impregnava l'intero reparto, fosse
anche rispecchiata nella irregolarita' e nel caotico setting che si era finito con lo stabilire per la conduzione dei
gruppi con i pazienti.
II rapido alternarsi (turn-over) dei pazienti, oltretutto, era anche accompagnato da una analoga problematica
per quanto riguardava il personale stesso.
II sistema della "Rotazione" (2) fra le varie Istituzioni Ospedaliere che fanno parte

della specializzazione in Psichiatria condizionava il personale medico piu' giovane ancor piu' di quello
infermieristico, implicando continui cambiamenti nel personale del reparto, separazioni, e continui
riaggiustamenti degli uni con gli altri..
In uno dei nostri incontri di Gruppo (Staff Support Group) col personale, I'Assistente Psichiatrico del reparto
aveva comunicato che avrebbe dovoto lasciare il suo posto di lavoro dopo altri due mesi, avendo a tal punto
maturato il suo prescritto periodo semestrale di permanenza nel reparto. Egli fu in grado di esprimere in pieno
la sua rabbia e la sua frustrazione per dovere andare via dopo un periodo cosi' breve. Aveva aggiunto che gli
sarebbe piaciuto molto se avesse avuto la possibilita' di potere elaborare ancora meglio il lavoro nel reparto e
continuare ad approfondire il lavoro nel nostro gruppo di discussione, cosi' da assorbire adeguatamente e fare
fruttare meglio quella esperienza clinica che aveva appena intrapreso con noi, prima di sentirsi pronto a
continuare il suo percorso formativo.
Egli aveva sottolineato l’enorme differenza che gli sembrava potesse esserci fra il procedere a nuove
esperienze, al giusto momento del suo processo di crescita professionale e personale, in contrapposizione con
l’enorme spreco di energie e di risorse cui si sentiva costretto, dovendosi spostare in un nuovo posto di lavoro
troppo prematuramente.
Gli piaceva lavorare in quel reparto ed aveva imparato a valorizzare il nostro Gruppo come un luogo ove fosse
possibile "pensare", svilupparsi e crescere.
Da tutto cio' si puo' capire come e perche' I'ansieta' di separazione e i meccanismi di difesa ad essa relativi,
facilmente fossero diventati i nodi centrali da affrontare in questo setting clinico particolare.

L'inizio della Consulenza

Quando eominciai il lavoro effettivo nel reparto, la risposta iniziale che ricevetti dagl i infermieri fu molto
ambivalente.
Alcuni espressero immediatamente il loro entusiasmo ed erano molto ben disposti affinehe' io prendessi in
carico il gruppo di supervisione, mentre altri non nascosero la loro considerevole ostilita’ ed il loro
antagonismo. Questa tensione non sembrava fosse diretta soltanto verso di me, ma era anche visibile nei rapporti
fra di loro.
Mi resi conto soltanto in seguito di quanto tale risentimento e rabbia potesse essere stata prodotta dalla
sensazione di essere stati abbandonati dal precedente supervisore, e di come essa potesse essere stata cosi'
spostata su di me. In effetti, il tipo di atteggiamento che essi avevano verso di me era tale da fare pensare
realisticamente alla possibilita' che ci fossero diversi elementi transferali non risolti con chi mi aveva
preceduto.
Durante i primi sei mesi, in particolare, mi ritrovai diverse volte a sentirmi estremamente arrabbiato per cio'
che stava succedendo nel gruppo di supervisione, e per la qualita' del lavoro clinico ehe gli infermieri
svolgevano nei loro gruppi con i pazienti.
Mi sentivo molto frustrato e abbastanza incapace di penetrare questo muro di caparbia ostilita' e di sfida.
Qualsiasi commento che cercavo di fare, qualsiasi interpretazione e/o suggerimento che potessi fornire sul
come e sul perche' avrebbe potuto essere piu' produttivo affrontare alcuni dei problemi che mi venivano
presentati in modo differente, veniva puntualmente accolto o con un atteggiamento di rifiuto e sfida palese, o
con un atteggiamento piu'sottile, magari silenzioso e/o compiacente, ma che in realta' sembrava essere
comunque egualmente aggressivo. n loro comportamento non sembrava fosse assolutamente aperto ad alcuna
possibilita' di modificazione.
I temi che sembravano emergere piu' frequentemente dalle associazioni prodotte nei gruppi dai pazienti, e che
venivano a me relazionati, sembravano accentrarsi sull'idea di un reparto che veniva paragonato ad una Hall
d'albergo, con un continuo via vai di gente, impegnata nelle sue propire attivita' ma non effettivamente coinvolta
l'uno con l'altro,

mentre il significato dell'essere insieme in quel posto, del sedere vicini, sembrava rimanesse alquanto oscuro a
troppi di loro il piu' delle volte.
Avevo a volta la sensazione che queste associazioni avrebbero potuto facilmente applicarsi al come gli
infermieri stessi sembravano doversi sentire internamente: confusi ed incerti sui propri ruoli, osservando
passivamente e con impotenza la popolazione dei pazienti che continuava ad alternarsi davanti a loro, senza
sentirsi assolutamente in grado di relazionarsi adeguatamente con loro. Ero rimasto colpito da quanto poco gli
infermieri spesso mostravano di conoscere delle vicissitudini personali e degli ambienti di provenienza dei vari
pazienti e delle loro origini. Mi sembrava proprio che veramente "non volessero sapere". La paura dell'intimita' e
della profondita' nei rapporti con un grado cosi' alto di rischiosita' di separazione e perdita, sembrava fosse
qualcosa di impossibile da tollerare.
I nuovi arrivi o le nuove dimissioni, i cambiamenti all'interno del personale stesso, il via vai degli infermieri
che conducevano i gruppi, e persino dei vari primari del reparto, non sembrava che fossero vissuti come
argomenti che meritassero alcuna discussione e/o elaborazione.
La mia frustrazione col lavoro che stavo cercando di fare, mi faceva sentire alquanto isolato. Ad un certo
punto, ebbi il bisogno di agire il mio stato d'animo e decisi di scrivere al primario (a quell'epoca i primari non
partecipavano ancora a questo tipo di gruppi con il resto del personale) del reparto per concordare una data in
cui incontrarci e discutere e condividere queste mie sensazioni, con la segreta speranza che cio' potesse
aiutarmi a superare lo stallo in cui mi sembrava di essermi cacciato. In effetti, poi, quell'incontro non avvenne
mai.
Nella mia fantasia, sentivo un crescente risentimento verso il precedente supervisore che ritenevo doveva
necessariamente essere stato almeno parzialmente responsabile per l'impossibile situazione che ero costretto ad
affrontare.
Cominciai in seguito, e poco alla volta, a rendermi conto, attraverso il mio personale controtransfert, di
come probabilmente gli infermieri avevano dovuto sentirsi a loro volta isolati, esclusi, ed arrabbiati con tutti,
con un disperato bisogno di aiuto, proprio cosi' come io stesso mi sentivo.
Puo' essere interessante aggiungere che non mi e' stato mai detto da alcuno di loro assolutamente niente di
cio' che era accaduto all'interno della precedente supervisione, ne' della successiva, che piu' tardi fu instaurata
con un'altra collega, dopo che si era deciso che lei avrebbe continuato a svolgere quella mia funzione e ehe io mi
sarei invece occupato della conduzione del Gruppo Esperienziale (Staff Support Group).(1)
Accadde in quel periodo e dopo alcuni mesi dall'inizio del nostro Iavoro, che ebbi modo di sentire
dell'esistenza all'intemo del reparto di questo "Staff Support Group".
La mia sensazione di impotenza e di stallo nel gruppo di supervisione mi portarono a
chiedere informazioni piu' dettagliate sul questo altro tipo di gruppo, con la non del tutto
dissimulata speranza di riuscire forse ad ottenere qualche altra indicazione che avrebbe
potuto aiutarmi a capire meglio cosa stava realmente succedendo in quel reparto, e a superare
l'impasse in cui mi trovavo.

Le mie domande furono sufficienti a stimolare la Caposala a chiedermi se fossi interessato ad occuparmi anche
della conduzione di quel gruppo, visto che era per il momento un gruppo spontaneo senza conduttore, e dato che
c'erano anche forti perplessita' sul come questo gruppo stesse funzionando.
Questo fu il modo con cui, nonostante molti dubbi ed incertezze, decisi comunque di tentare questa
esperienza e vedere cosa ne sarebbe venuto fuori.

I suicidio ed il controllo del Trauma

Non troppo tempo dopo che io ero diventato il Conduttore del Gruppo Esperienziale, la difficile atmosfera e
le tensioni piene di rabbia che sembravano dominare il personale, raggiunsero il loro picco piu' alto.
Improvvisamente, in un reparto dove non c'era stato alcun suicidio da diversi anni, ci furono due suicidi, a
distanza di pochi mesi l'uno dall'altro.
Cio' che si sviluppo' a seguito di questi eventi fu una intensisssima reazione emotiva da parte del personale,
ove depressione, idealizzazione, sensi di colpa e rabbia ne divennero le componenti principali.
Molti vissuti personali cominciarono ad emergere pubblicamente e divennero il fuaco delle discussioni del
gruppo. Alcuni infermieri dovettero rivolgersi ad interventi d'urgenza per ricevere aiuti psicologici; ci furono
parecchie assenze dal lavoro a causa di malattie e, alla fine, giungemmo ad assistere a cio' che chiamerei come
una specie particolare di suicidio collettivo dell'intero personale del reparto.
Cio' che accadde fu che entro pochi mesi da quegli eventi la gran parte del personale che aveva lavorato nel
reparto, includendo anche alcuni che vi erano stati per diversi anni, diede le dimissioni e decise di andare a
lavorare altrove. Sembrava effettivamente come se anehe il personale del reparto si suicidasse a sua volta in
massa, autoeliminandosi.
In quasi ogni seduta del Gruppo Esperienziale che avemmo in quel periodo, e per alcuni dei mesi seguenti,
sembro' che uno strano rituale collettivo e ripetitivo prendesse corpo, divenendo un tema costante di nostri
incontri. Di volta in volta, un diverso membro dello staff comunicava al resto del gruppo che anche egli aveva
deciso di andare via e cambiare sede di lavoro. A quel punto, il Gruppo nel suo insieme era solito rispondere a
quel tipo di comunicazione esprimendo il proprio apprezzamento per l'opera svolta dal collega durante
l'esercizio delle sue funzioni professionali, condividendo con lui il loro dolore per l'incombente separazione, la
reciproca stima, affetto e gratitudine.
Io avevo l'iimpressione che si trattasse di una ripetizione e di una drammatizzazione che venivano messe in
scena, ove molti dei sentimenti che il personale aveva vissuto con i pazienti ma che non erano stati in grado di verbalizzare, come ad esempio sentimenti di attaccamento seguiti da separazioni traumatiche, cosi' come i suicidi dovevano essere stati,
venivano spostati e ridiretti su altri membri del personale, e cosi' agiti.
Sembrava che questo rituale potesse avere il proposito inconscio di esprimere la rabbia e il desiderio di
vendetta che avevano fatto seguito sia alle precedenti separazioni da parte degli altri colleghi che ai suicidi dei
pazienti. Questi eventi sembrava che avessero lasciato il personale con forti sentimenti di tradimento e di
abbandono.
D'altro canto, il bisogno di sentirsi rassicurati e di essere per una volta almeno " sul palcoscenico",
conquistandosi il proprio spazio di riconoscimento ed accettazione, il bisogno di sentirsi desiderati, e l’essere
capaci di diventare essi stessi gli " abbandonanti" e i "traditori" piu' che gli "abbandonati" e i "traditi", sembravano
in questo contesto elementi altrettanto importanti. Il personale sembrava usarsi l'un l'altro per compensare
cio' che essi non erano in grado di ottenere dai pazienti.

La paura della separazione non permetteva loro di lasciarsi coinvolgere in rapporti troppo intimi con essi, ed
era estremamente difficile riconoscere e/o esprimere apertamente sentimenti di attaccamento nei loro
confronti.
Quel rituale aveva cosi' acquistato il sapore di una compulsione a ripetere istituzionale, in modo tale da potere
gestire e controllare in qualche modo delle separazioni molto traumatiche.
La sensazione di disintegrazione e di collasso del reparto nel suo intero era divenuta cosi' abbastanza
tangibile.
Il Manager del Reparto era stato quello che aveva iniziato questo processo, in quanto era stato il primo a
rassegnare le dimissioni dal suo posto di lavoro. Egli aveva lavorato in quel Reparto per diversi anni ed era
divenuto una figura carismatica per il resto del personale che aveva sviluppato nei suoi confronti un rapporto
molto dipendente, di tipo infantile. I1 reparto sembrava fosse divenuto un suo territorio personale. D'altro canto,
era anche vero che i giovani specializzandi in psichiatria non si fermavano mai troppo a lungo nel Reparto, e gli
stessi Primari mantenevano un profilo pinttosto basso. In pratica anche questo contribuiva a far si' che la
gestione quotidiana del Reparto, nel bene e nel male, fosse lasciata quasi esclusivamente in mano al Manager.
Ho riflettuto recentemente se, ed in che misura, la mia presenza nel Reparto possa avere contribuito alla
decisione del Manager di cambiare lavoro. Egli raramente era solito partecipare alle riunioni dello Staff Support
Group, e penso che con ogni probabilita' si sentisse piuttosto ambivalente sulla mia presenza in quel Reparto. Se
in effetti cosi' fosse stato, devo ammettere che probabilmente devo avere colluso con lui su questo punto, in
quanto a quell’epoca mi sentivo pinttosto confuso, e non avevo mai sollevato con lui questo tipo di discorso.
Penso che probabilmente io possa essere stato ulteriormente incapacitato dalla consapevolezza dell'esistenza di
questa componente di rabbia verso di me, mentre avevo poche possibilita' di rendermi conto e di capire meglio
cio' che accadeva nel reparto durante la mia assenza

I due campi interattivi: il rapportarsi al’interno dello staff, e fra esso ed i suoi pazienti

Mentre osservavo tutti questi avvenimenti nel Reparto, ebbi l'impressione che ci fosse un
reciproco e costante scambiodi sentimenti fra questi due campi, quello dello staff e quello dei pezienti. In alcuni
casi sembrava che potesse essere piu' facile per lo staff lo spostare e il proiettare i loro atteggiamenti emotivi e
le loro reazioni verso i pazienti sullo stesso gruppo di colleghi di lavoro, al loro interno, cosi' come accennato
prima nei casi dei suicidi, sulla possibile base di quanto potesse sembrare piu' facile e piu' sicuro investire
affettivamente fra di loro, di quanto non fosse investire sui pazienti. Questi ultimi infatti o avrebbero potuto non
essere in grado di gestire questi sentimenti in ogni caso o, a causa del loro limitato periodo di permanenza nel
Reparto, avrebbero comunque rappresentato uno spreco di risosre emotive. Anche il silenzio che spesso
emergeva durante gli incontri di gruppo sembrava che riguardasse qualcosa che aveva disturbato il personale nel
suo rapporto con i pazienti. In un caso, a seguito di un lunghissimo e teso silenzio che io stavo cercando di
interrompere, una delle infermiere, riferendosi ad esso, fu in grado di ammettere che per una volta perlomeno,
essa aveva desiderato di fare i capricci cosi' come proprio i pazienti spesso fanno, e di potere essere tanto
irresponsabile e provocatoria quanto loro stessi.
In altre parole, essa stava esprimendo la sua rivalita' e competitivita' su tutto cio' che ai pazienti era consentito
fare e che allo staff non era permesso: cosi' come un genitore che invidia il privilegio del proprio bambino di
essere tale.
Un altro esempio di come questi due campi, dei pazienti e degli infermieri, continuamente interagissero l'uno
con l'altro, emerse allorche' una infermiera rimase incinta.

I suoi colleghi divennero molto protettivi verso questa ragazza, e nel nostro gruppo spesso le veniva offerta
una notevole dose di attenzione, con genuina partecipazione e disponibilita'. Ad un certo punto, l'interessata fu in
grado di dire come essa si sentisse crescentemente a disagio e colpevolizzata da tutto questo, in quanto si
sentiva come se stesse derubando i pazienti di quella dose di attenzione e di cura che sia lei stessa che i suoi
colleghi avrebbero in realta' dovuto fornire a loro, piuttosto che ad essa. Sembrava che i ruoli in qualche modo
fossero invertiti.
In altri casi, sembrava invece che la conflittualita' esistente all'interno dello Staff venisse agita e spostata sui
pazienti, forse perche' poteva sembrare piu' importante salvaguardare il rapporto fra i colleghi piuttosto che
quelli con i pazienti. Questi ultimi infatti sarebbero stati comunque " a rischio"( nel senso della separazione e
della perdita). Ad esempio, diversi membri dello staff avevano espresso sentimenti di forte ostilita' verso una
paziente che era stata molto manipolativa e che aveva persino presentato una protesta ufficiale lamentandosi per
il cattivo modo in cui le sembrava che fosse stata trattata nel Reparto. Approfondendo la discussione, divenne
abbastanza chiaro come l'intero Team stesse attraversando un periodo particolarmente difficile e teso nei
rapporti fra di loro, in gran parte a causa del fatto che il Primario avesse rassegnato le sue dimissioni. Sembrava
possibile che, in quelle circostanze, la paziente potesse essere diventata inconsapevolmente per tutti il capro
espiatorio dei sentimenti di rabbia che lo staff stava vivendo verso il primaro, da cui si sentiva bbandonato,
manipolato e trattato senza riguardo. Analoghe tensioni si sono notate nel Reparto anche nelle rare occasioni in
cui io stesso mi ero dovuto allontanare cancellando qualcuno dei nostri incontri.

Autorità

Un altro tema che era emerso, forse piu' spesso durante i gruppi di Supervisione che negli Staff Support
Goups, era stato quello centrato sull' “Autorita’ “. Non soltanto c'era stata una grande difficolta' nello spingere i
pazienti a partecipare ad i gruppi nel reparto,come bo gia' accennato prima, ma anche i pazienti che avevano
deciso di non partecipare venivano lasciati entrare ed uscire liberamente nella stanza in cui i gruppi venivano
condotti, causando un livello piuttosto alto di rivalita' e stress nei confronti degli altri pazienti che avevano
invece deciso di partecipare ai gruppi,cosicche' si era andata creando una situazione abbastanza caotica. Tutto
cio' inevitabilmente ci aveva portato a discutere sui confini, limiti, contenimento ed autorita'. Lo Staff aveva
sottolineato quanto fosse parte integrante della filosofia del Reparto l'agire quanto piu' democraticamente fosse
possibile, senza forzare i pazienti a fare qualcosa che non fosse ritenuto assolutamente necessario. Cosi' il
eoncetto di " correttezza politica" dello Staff veniva applicato letteralmente in tutte le eircostanze nel Reparto
senza comprendere quanto potesse essere importante il bisogno del paziente di sentirsi "contenuto". Ho dovato
veramente fare del mio meglio per cercare di correggere
questi equivoci cosi' grossolani, ma credo di avere avuto un successo pinttosto limitato. La
loro posizione ideologica e la relativa paura di potersi sentire rifiutati dai pazienti era usata
come difesa contro il necessario uso dell'Autorita'.
Mentre discutevamo di tutte queste cose, un giorno venne alla luce che alcune infermiere si sentivano
abbastanza in ansia al pensiero di potere ritrovarsi a dovere gestire 13 o 14 pazienti nel Gruppo del Reparto, e si
sentivano paralizzate al pensiero di dovere fronteggiare quel numero di pazienti. Ritengo che in quel caso esse
esprimessero la paura di essere totalemnte divorate dai desideri famelici buttati su di esse da questi pazienti
affamati di cure. Nel contempo, c'era probabilmente anche un meno consapevole desiderio da parte loro di
attaccare le figure rappresentative dell'Autorita', come me stesso, e i Primari, che si

riteneva fossero anche i sostenitori di quel tipo di trattamento, e quindi i responsabili e colpevoli di infliggere
loro quella addizionale cause di ansieta' e di stress.
D'altro canto, quando gli infermieri parlavano di "trattamento", era ovvio che essi si riferissero essenzialmente
alla somministrazione dei farmaci, e l'idea che anche la terapia di gruppo potesse fare parte del trattamento
stesso, o ancora piu', che potesse essere considerata parte importante ed integrale dell'intero processo
terapeutico, sembrava che fosse un concetto loro del tutto estraneo, e comunque molto distante dalla loro
consapevolezza e sensibilita'.
In un'altra occasione, mentre si discuteva dei pro e dei contro di quando ci si ritrova a dovere controllare,
trattenere e contenere fisicamente i pazienti quando diventano violenti, nel caso in cui queste funzioni devono
essere svolte dall'infermiere che ha la funzione di terapista primario del paziente, una delle infermiere ammise
come si rendesse perfettamente conto della sua posizione di autorita' come "staff", e dell'enorme potere che tale
ruolo le conferisse. Ella continuo' aggiungendo che tale consapevolezza era anche un pensiero molto fastidioso
e pesante da digerire. Le sembrava fosse molto difficile fare i conti con il senso di colpa e la paura della
responsabilita' che vanno associati con questo particolare rnolo.

Il bisogno di preservare la propria identità

La continua interazione fra il mondo interno degli infermieri e quello dei pazienti non puo' non produrre il
bisogno di un rifugio sicuro.
Quando esaminammo nel gruppo di Supervisione il bisogno di uno spazio piu' stabile e piu' privato dove il
gruppo avrebbe potuto incontrarsi, fu autornatico per me il pensare a fare riferimento alla possibilita' di usare la
stessa stanza ( la cosiddetta stanza del personale) in cui facevamo le nostre riunioni.: Si trattava dell'unica stanza
realmente separata dal resto del reparto, pur essendo immediatamente all'esterno della porta d'ingresso allo
stesso, e che avrebbe potuto consentire allo stesso tempo sia la necessaria privacy, che una ragionevole
sicurezza, data la sua parlicolare dislocazione. II mio suggerimento aveva subito incontratouna notevole
resistenza. Una delle ragioni addotte era stata che non c’era il numero di sedie sufficiente per contenere tutti i
pazienti, ed un'altra che che c’erano nella stanza delle librerie con degli sportelli di vetro che avrebbero potuto
essere rotti molto facilmente. Queste giustificazioni mi sembrarono pinttosto deboli, ma mi resi conto di
quanto fosse vitale per lo Staff l’avere ed il mantenere il proprio spazio fisico dove essi potessero ritirarsi,
difendere e proteggersi, in modo da potere sopravvivere ad un ambiente di lavoro che era spesso vissuto come
una sfida continua ed una minaccia. La paura era che la loro identita' precaria potesse essere sconvolta e confusa
troppo facilmente da e con quella malata dei pazienti.II bisogno dello spazio fisico separato non era che la
rappresentazione simbolica dello stesso bisogno di separatezza e non inquinamento psicologico.

Il senso di possesso genitoriale sui pazienti

Un'altra delle cose che mi aveva sempre colpito lavorando in questo Reparto era stato l'atteggiamento
mostrato verso gli infermieri "straordinari" impiegati come sostituti dalle agenzie di collocamento specializzate,
nei momenti di crisi di personale. Questo tipo di personale infermieristico viene appunto impiegato o quando ci
sono troppi pazienti che richiedono attenzione continua e ravvicinata sulle 24 ore, o quando c'e' carenza di
personale, il che capita abbastanza spesso. Gli infermieri "straordinari" erano usati come " puro e semplice
lavoro rnanuale", e sembravano costituire un facile bersaglio delle proiezioni identificative da parte del
personale di ruolo.
Essi non erano ammessi nei gruppi del Reparto per paura che potessero "parlare" ai pazienti e o dire qualcosa
molto stupida o qualcosa di molto dannoso. La stranezza di tutto cio' arrivo' al punto che fu richiesto agli
"straordinari" che dovevano controllare

continuamente da vicino i vari pazienti individualmente, di seguirli attrraverso una finestrella sulla porta che dava
accesso al luogo dove si teneva il gruppo. Io avevo sottolineato durante la Supervisione come mi sembrava fosse
piuttosto irrealistico aspettarsi che queste persone non potessero e non dovessero avere nessun contatto con i
pazienti che non fosse puramente e solamente fisico. In ogni caso mi sembrava estremamente improbabile che
questi contatti potessero non avvenire del tutto. Anche assumendo poi che tali colleghi, di cosi' inferiore rango e
stato, potessero effettivamente essere cosi' assolutamente incompetenti e inadeguati, aggiunsi che avrebbero
potuto essere comunque molto meglio gestibili, in modo produttivo, ove si fosse cercato di educarli, e di
aiutarli a capire meglio cio' che stava succedendo, facendoli partecipare nelle attivita' del Reparto. Mi sembrava
proprio che questo tipo di approccio avrebbe potuto essere molto piu' positivo della loro totale esclusione.
Cio' che segui' a questa discussione fu che gli "straordinari" furono all fine autorizzati a partecipare anche ai
gruppi, ma con la specifica prescrizione di non osare di dire mai la benche' minima parola, su alcunche'!
Questo era un altro modo con cui si manifestava una fortissima resistenza ai miei interventi, che non sarebbe
stato facile modificare. La sottile aggressivita' nei miei confronti emergeva attraverso una semplice
accettazione passiva dei miei suggerimenti, che non coglieva assolutamente lo spirito di fondo e le motivazioni
delle mie proposte. La accettazione passiva dei miei suggerimenti sembrava fosse del tutto disgiunta dalla ferma
convinzione della giustezza ed immutabilita' delle proprie posizioni.
Sembrava che ci fossero in giuoco due elementi importanti in questa diatriba: da un lato la gelosia del
personale e il sentimento di rivalita' competitiva che emergevano allorche' sembrava potesse emergere una
qualche, se pur minima, intrusione nelle loro funzioni genitoriali, che veniva vissuta come una sfida quasi
intollerabile. Un secondo elemento aveva probabilmente a che fare con il bisogno marcato di proiettare sul
personale " straordinario" i sentimenti di esclusione, la sensazione di impotenza e di inadeguatezza che il
personale "di ruolo" viveva gia' in vari modi, e che evidentemente trovava estremamente-difficile riconoscere
dentro di se', accettare ed elaborare nel nostro lavoro di gruppo.
Una dinamica di conflittualita' simile, seppure di intensita' e qualita' meno drammatica, esisteva anche nel
Reparto fra infermieri ed "Ausiliari ", ovvero personale infermieristico di ruolo ma non dotato della piena
qualifica professionale, ed in quanto tale con mansioni limitate e soggetto ad alcune esclusioni di funzioni.
Una discussione vivace si era sviluppata per qualche tempo a seguito di un piccolo furto di una modesta
somma di denaro destinato alle piccole spese dei pazienti, dalla cassaforte del Reparto. Da tutto cio' era emerso
come solo alcuni nello Staff avevano il diritto - dovere di maneggiare la chiave di questa cassaforte. In qualche
modo questo particolare aveva sottolineato come simbolicamente solo alcuni possedessero 1a "chiave del
potere", e come esistesse una struttura informale del personale molto complessa e differenziata in base a vari
parametri. Ognuno di essi rientrava in una certa nicchia, con una complessa, e distinta posizione gerarchica e, di
conseguenza, anche psicologica. Per diverso tempo l'attenzione del Gruppo fu concentrata su questi conflitti di
potere, fra gradi, qualifiche, funzioni, mansioni, responsabilita'. Fu del tutto naturale estendere il campo fino ad
affrontare anche il conflitto e le tensioni latenti fra le due grandi categorie dei Medici e dei Paramedici. Da
tutto cio', poco alla volta e gradatamente, si era andata sviluppando cosi' una nuova cultura nella Istituzione che in
seguito porto' alla inclusione quasi naturale, e molto piu' permanente di quanto non fosse stata fino ad allora, del
personale medico negli incontri di gruppo.

Impotenza ed Onnipotenza

Esisteva nel Reparto un sentimento diffuso e condiviso ai piu' che soltanto i pazienti psicotici fossero
effettivamente malati mentali, e quindi tali da meritare la piena attenzione dello staff, mentre i pazienti con
distrubi della personalita' erano vissuti come delle vere e proprie "scocciature". Il loro comportamento
manipolativo e il loro bisogno d'attenzione si riteneva non fosse sufficientemente serio da richiedere
l'ospedalizzazione e, soprattutto, l'investimento emotivo del personale.
I1 motivo di fondo reale che sottintendeva a questa differenziazione sembrava che fosse che quando si aveva
a che fare con pazienti psicotici, gli infermieri erano in grado di osservare l'effetto positivo del "trattamento",
cioe' delle somministrazioni farmacologiche che essi davano ai pazienti, ed il relativo miglioramento dallo stato
allucinatorio in cui essi spesso si trovano, al momento della loro ammissione in ospedale. Cio tendeva a
produrre un effetto onnipotente sul personale ed un rinforzo del loro ruolo terapeutico e della loro identita'.
Quando gli infermieri, al contrario, dovevano avere a che fare con pazienti affetti da distrubi della personalita',
che sembrano meno malati dell'altra categoria di pazienti, paradossalmente lo staff si sentiva improvvisamente
inadeguato, impreparato ed impotente, senza riuscire a capire cosa fosse necessario fare per affrontare il tipo di
problemi che essi presentavano. Inoltre, la psicopatologia dei cosiddetti "disturbi della personalita' “ e' molto
piu' simile ai problemi personali che lo stesso staff puo' vivere a livello personale nella loro vita privata, e
proprio per questo essa finisce comprensibilmente per diventare una minaccia, molto piu' pericolosa del
peggiore delirio. E' interessante notare come cio' sembra costituire una radicale inversione dei normali criteri
valutativi e diagnostici effettuabili all'interno della normale pratica privata ambulatoriale della gran
maggioranzadegli psicoterapisti.

Dipendenza e Responsabilità

Spesso si pno' osservare come la dipendenza sul conduttore in questo tipo di gruppi sia particolarmente
intensa, specialmente all'inizio. Nel caso di una mia assenza, quasi sempre il gruppo veniva cancellato. Molto
raramente mi veniva riferito che alcun "vero lavoro" era stato fatto, durante quelle poche volte in cui alcuni
membri del personale avevano deciso di incontrarsi egualmente, anche senza di me. Una altra circostanza in cui
questa dimensione tendeva ad emergere era quando si dovevano affrontare lunghi silenzi nel gruppo, sembrava
che ci fosse una aspettativa che io dovessi sapere cio' che stava succedendo, dentro e fuori il gruppo, in modo un
po' magico e onnipotente, mettendo tutto a posto, e senza che nessuno sentisse il bisogno di condividere
apertamente con me, verbalizandole, quelle che potevano essere le particolari ansieta' e/o diffcolta' del
momento, e le circostanze anche esteme in cui esse potevano inserirsi.
In qualche caso, alcuni membri del Gruppo furono in grado di dire apertamente come si sentissero molto
rassicurati quando io ero li' con loro, e come si sentissero in quelle circostanze molto piu' in grado di affrontare
ed esprimere sentimenti negativi e/o conflittuali.
Un giorno emerse il caso di un infemmiere che aveva dovuto affrontare una situazione molto difficile, dove
c'era stato anche un pericolo di vita per una paziente che si era ferita di proposito in malo modo, e lui si era
trovato da solo, inesperto ed ancora all'inizio della sua carriera, a dovere affrontare quella eventualita' molto
traumatica.
Si era sentito molto arrabbiato con la Manager del Reparto la quale, in base al suo racconto, non gli aveva dato
la possibilita' di parlare a sufficienza di questa sua esperienza, e non gli aveva consentito di elaborarla a
sufficienza. Ne' egli si era sentito in grado di parlame nel nostro Gruppo, poco dopo che il fatto era avvenuto.

Nel momento in cui egli fu in grado di parlare e condividere con noi questa esperienza, egli fu anche in grado
di assumersi la responsabilita' personale di non avere sollevato pubblicamente nel gruppo, al momento giusto,
quello che per un periodo di tempo consistente era poi divenuto per lui un problema molto sentito.

Medici, paramedici e ausiliari

Ho gia' accennato sopra come questo Gruppo fosse nato essenzialmente all'inizio, sotto le pressioni, e in
base ad una esigenza di risposta ad un bisogno espresso in modo specifico dal gruppo degli Infermieri. Ho
accennato alle loro rivalita' con gli altri gruppi professionali, fossero essi "Straordinari" o "Ausiliari", cosi' come
al loro bisogno di uno spazio fisico definito che li potesse salvaguardare nella loro identita' professionale. Ho
anche accennato a come queste conflittualita’ e la discussione su di esse, avesse poi gradatamente portato ad
allargare le tematiche fino ad includere anche il rapporto fra gli Infermieri ed i Medici. L'avere affrontato questi
temi nel lavoro del Gruppo, ha poi portato ad una quasi naturale e spontanea evoluzione che ha spinto gli
infermieri, dopo alcuni anni, ad esercitare delle pressioni sui medici affinche' anche essi si unissero a noi in
modo piu' consistente.
Mentre questi ultimi infatti non erano stati inclusi prima nei nostri gruppi, se non sporadicamente, negli ultimi
due anni la loro partecipazione al Gruppo e' diventata sempre piu' consistente e regolare. Direi forse
che questo tipo di sviluppo e di lento cambiamento nella cultura istituzionale, stimolato dal basso piuttosto che
dall'alto, e' forse una delle cose piu' interessanti e significative che hanno caratterizzato questa consulenza.
Mentre all'inizio e per alcuni anni il personale infermieristico era stato molto geloso dei propri spazi e delle
proprie funzioni, poco alla volta il lavoro del gruppo si e' esteso alle altre figure professionali come la
Farmacista o la Terapista Occupazionale, fino a coinvolgere alla fine anche tutto il personale medico, formato da
due Primari e da uno o due Assistenti Psichiatrici. La prima volta che uno dei Primari ha partecipato al Gruppo,
e' stato particolarmente istruttivo sentirlo affermare come si sentisse estremamente sorpreso dall'avere potuto
osservare per la prima volta in diversi anni, tutta una serie di problematiche e di dinamiche che, si rendeva ora
conto, dovevano ovviamente essere stati "da sempre sotto il suo naso", ma di cui non aveva mai prima d'allora
acquisito alcuna consapevolezza. Egli sembrava genuinamente e sinceramente sorpreso e fu presto in grado di
contribuire in modo spontaneo e personale al lavoro del gruppo, condividendo i suoi vissuti con tutto il resto del
Team.
Recentemente, mi e' stato riferito da un collega come per la prima volta in assoluto in molti anni di attivita', lo
stesso-primario di cui sopra abbia segnalato un caso al servizio di psicoterapia ambulatoriale con la
raccomandazione di una Terapia di Gruppo per la paziente in questione!

Conclusioni

Dopo circa 5 anni dall'inizio di questa esperienza, continuo ancora ad essere il conduttore di questo Gruppo
esperienziale per il personale del Reparto. La dinamica del Gruppo si e' andata gradualmente modificando nel
corso dei mesi e degli anni. Ad una iniziale ambivalenza verso il conduttore, e' subentrato un transfert molto piu'
positivo. E' significativo in questo senso, anche perche' molto insolito nel nostro lavoro, il fatto che gia' da
alcuni anni, ad ogni Natale, riceva un regalo da parte del Gruppo.
Molto piu' frequentemente di prima lo Staff tende ad aprirsi a livello personale, e molto piu' spesso emergono
situazioni conflittuali che vengono affrontate in modo collegiale. Come accennato prima, uno dei cambiamenti
piu' sostanziali, che probabilmente sono anche indicativi di quanto la cultura del Gruppo si sia andata lentamente
trasformandosi nel corso del tempo, e' che mentre prima erano soltanto, o quasi del tutto, gli infermieri a

partecipare ai nostri gruppi, gia' da circa due anni anche il personale medico, Primari inclusi, partecipa ai nostri
incontri, insieme ad altre figure professionali. In modo forse un po' atipico, la trasformazione nella cultura
dell'Istituzione e'avvenuta cominciando dal basso, coinvolgendo a mano a mano anche i livelli piu' alti della
gestione terapeutica. In un certo senso, ed entro certi limiti, ci si e' mossi da una struttura di prima accoglienza
psichiatrica molto frammentata e confusa, a molti livelli, sempre piu' verso un modo di funzionamento
maggiormente integrato e pluridisciplinare, puntato ad un modello di sviluppo orientato piu' verso un ideale di
Comunita' Terapeutica che di un servizio di semplice Pronto Soccorso Psichiatrico.

Ho cercato di delineare in questo articolo alcuni aspetti psicodinamicamente rilevanti del lavoro di gruppo
che gli Infermieri svolgono con i loro pazienti in un Reparto di Osservazione Psichiatrica Acuta. Ho riassunto
alcuni dei temi piu' importanti che sono emersi nel Gruppo di "Staff Support". In particolare, ho mirato a
focalizzare sulle complesse relazioni tra lo staff e i pazienti, cosi' come esse possono essere vissute dal punto
di vista delle fantasie inconsce degli infermieri, delle loro ansieta' e delle loro difese.

Ho cercato di esplorare come il controtransfert del conduttore possa fare luce sui processi inconsci operanti
in quel setting, e come esso possa favorire una migliore comprensione di cio' che e' probabile stia avvenendo
all'interno del gruppo del personale.

Ho altresì cercato di identificare ed evidenziare alcune caratteristiche psicologiche predominanti di questo
setting terapeutico, cosi' come alcune delle sue possibili conseguenze ed implicazioni.

___________________________
(1) (Solo nell'ultimo anno e' emersa un altra situazione di conflitto acora piu' intenso di quello che si era creato con
me, anche con questa ultima collega. Essa aveva pubblicato un articolo su una rivista delltorgano professionale
degli infermieri, criticando a spada tratta il personale di questo reparto, sottolinendo la loro mancanza di
interesse per il loro lavoro, e notando in modo sarcastico tutte le difese e le altre mancanze cui sopra io stesso
ho fatto riferimento. L'impatto di quell'articolo sugli infermieri era stato molto violento e, alla fine, questo
rapporto di supervisione era stato interrotto)

(2) In Inghilterra esiste un sistema di "Rotazione" degli Internati nelle varie Istituzioni Ospedaliere per gli
speciali~ndi in Psichiatria, che prevede che essi trascorrano in media non piu' di sei mesi in ognuna di esse,
durante tutto il corso della Specializzazione. Solo eccezionalmente esistono delle possibilita' di Internati
sensibilmente piu' lunghi.

Antonio L.S. Fazio e' Membro Associato delle Societa' di Psicoanalisi Britannica ed
Italiana, Associato Clinico in Psicoterapia all'University College Hospital di Londra, e
Presidente della British Association of Group Psychotherapists.

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