| L'ambito della psico-oncologia comprende esperienze, riflessioni
e tentativi di teorizzazione in un'area di frontiera psico-somatica,
che coinvolge tutta l'ambiguità della difficile relazione
tra biologia e psicologia, medicina e psicoterapia. Quel trattino
che, come Winnicott dice (1966), unisce e separa.
Ci si è chiesti perché in oncologia sia dato per
acquisito ciò che è dibattuto o ignorato in altri
ambiti di confronto tra medicina e psicologia. La malattia oncologica,
infatti, sembra aver scavalcato dubbi e contrapposizioni, poiché
è opinione diffusa che sia necessario prenderne in considerazione,
in una qualche forma, le implicazioni psichiche.
Una prima considerazione riguarda l'immaginario rispetto al cancro,
che pone una equazione tumore=morte radicata in modo profondo
e peculiare rispetto ad altre malattie gravi potenzialmente mortali.
L'indeterminatezza delle cause e l'aspetto autogenerativo di una
malattia definita come una crescita maligna, indefinita ed anarchica
di cellule impazzite dell'organismo stesso evoca l'inquietante
fantasia di una parte di sé che si trasforma in altro da
sé distruttivo e mortifero, una angosciosa confusione tra
vittima e persecutore. L'attivazione di fantasie molto primitive
e persecutorie coinvolgono la relazione paziente-famiglia-curanti-ambiente,
costringendo ad attestarsi o solo sugli aspetti concreti della
malattia o ad idealizzarne gli aspetti di sofferenza e martirio,
che colloca i malati di cancro in una dimensione diversa, altra.
La ricerca di modelli interpretativi di relazione lineare psico-somatica
possono rappresentare anche il tentativo difensivo di circoscrivere
categorie, costellazioni psichiche alle quali imputare in via
esclusiva la causa del cancro.
Da qui discende una ulteriore considerazione. La crescente sensibilità
ai problemi psicosociali dei pazienti oncologici può rispecchiare
anche la condizione di emarginazione e la spinta riparativa che
tali pazienti evocano. La terapia dei tumori è vissuta
come una sfida ai confini biologici e culturali della morte, le
terapie e le innovazioni tecnologiche sono spesso ancora a carattere
più o meno sperimentale, causano rischi e sofferenze e,
nonostante i successi terapeutici ottenuti in molti tumori, non
garantiscono a priori la guarigione. Pazienti, famiglie, curanti
devono convivere per anni, nei casi favorevoli, con l'incertezza
e il fantasma dell'urgenza, oscillando tra depressione e negazione
maniacale (De Luca, 1997).
Su questi presupposti, la crescente frequenza dei tumori e la
non soluzione del mistero tumore hanno attivato richieste di interventi
di supporto e di formazione psicologica. Tutto ciò può
rispecchiare anche la necessità di curanti e contesto di
poter meglio fronteggiare le angosce identificatorie nella relazione.
ESPERIENZA DI GRUPPO NELLA FORMAZIONE UNIVERSITARIA POST-LAUREA
Nell'ambito dell'assistenza globale al malato oncologico, nonostante
una pluralità di esperienze di grande interesse, non esiste
a tutt'oggi un percorso culturale e formativo istituzionalmente
definito e riconosciuto che permetta un confronto sugli scopi,
i metodi e gli ambiti dell'intervento psicologico in oncologia.
L'esperienza fatta come docente del Corso di perfezionamento universitario
post-laurea in Psicologia Oncologica dell'Università di
Roma La Sapienza rappresenta uno dei passaggi di un processo personale
e culturale in divenire ed in costante confronto con altre esperienze
romane e nazionali.
Il corso, di durata semestrale, fornisce un primo livello di sensibilizzazione
alle problematiche medico-psicologiche legate all'assistenza dei
pazienti oncologici. E' aperto a medici e psicologi e si può
dire inquadrabile nell'ambito della psicologia clinica. Il corso,
ovviamente, non abilita all'attività psicoterapeutica.
In generale, gli aspetti medici e gli aspetti psicologici sono
trattati separatamente da oncologi e psicologi, questi ultimi
con prevalente formazione psicodinamica.
Per il mio percorso professionale da ematologa a psicologo medico
responsabile di un Servizio di Psicosomatica per pazienti oncologici,
mi è stato affidato il compito di integrare aspetti medici
e aspetti psicologici attraverso lezioni sulle implicazioni psichiche
delle malattie ematologiche e un gruppo di discussione a partire
da situazioni e casi clinici.
La numerosità del gruppo è oscillata tra 6 e 12
partecipanti; la frequenza è stata settimanale, con incontri
della durata di un'ora e mezzo per un totale di circa 16 incontri,
svolti presso uno studio del Servizio di Psicologia oncologica.
I partecipanti sono stati prevalentemente psicologi o medici con
in corso una specializzazione psichiatrico-psicoterapeutica. Con
l'eccezione di un gruppo, nessuno dei medici era oncologo. Non
abbiamo abbastanza elementi per spiegare tale dato, che andrebbe
confrontato con gli altri corsi di psico-oncologia. Si potrebbe
ipotizzare che gli oncologi già operativi possano avere
maggiori timori di esporsi ad una crisi del proprio assetto professionale,
con il rischio di perdere riferimenti certi nel lavoro quotidiano.
In secondo luogo può essere difficile per l'unica figura
professionale per così dire esperta confrontarsi con medici
e psicologi ad un primo livello di formazione.
Il gruppo di discussione ha avuto l'obiettivo di fornire una occasione
di sperimentare le fantasie e i vissuti attivati dalla malattia
oncologica. L'intento è stato anche di evidenziare la necessità
e la possibilità di integrare gli aspetti tecnici della
cura e il bisogno psichico di dare senso all'esperienza. La chiave
di lettura è stata psicodinamica. Oltre ad essere la prevalente
formazione del conduttore, il modello psicoanalitico è
quello che maggiormente lavora sui meccanismi psichici in fase
di regressione e sulla elaborazione simbolica dell'esperienza.
A nostro avviso ciò è indispensabile per comprendere
la comunicazione di pazienti che inevitabilmente, per la gravità
e le peculiarità della malattia oncologica, vanno incontro
a fasi di regressione somato-psichica anche molto profonda ed
evocano reazioni controtransferali negli operatori spesso primitive
e difficili da percepire ed elaborare senza una adeguata formazione.
Tale comprensione ci sembra la indispensabile base per consentire
la mentalizzazione di una esperienza come il cancro che, con la
sua schiacciante concretezza e il vissuto d'allarme che evoca,
favorisce scissioni e negazioni massicce non economiche dal punto
di vista biologico e psicologico.
PECULIARITA'
Si è trattato di una tipologia di lavoro in gruppo non
riconducibile ad esperienze univoche e ciò ha comportato
continui adattamenti e ridefinizioni. Al momento tale esperienza
è sospesa per riflettere sulla validità e su eventuali
modificazioni.
L'aspettativa dei partecipanti è stata spesso di sperimentare
un gruppo Balint (Balint, 1957). In realtà, pur essendo
l'esperienza balintiana fondante per chi voglia lavorare sui meccanismi
psichici nella relazione con pazienti somatici (Comazzi, 1995;
Carbone, 1995), tale tipo di gruppo se ne discosta per molte caratteristiche.
Innanzi tutto, all'interno del corso il gruppo non era opzionale,
cioè non era formato in base ad adesioni volontarie né
prevedeva una selezione. Questo a mio avviso è stato un
limite per poter affrontare più in profondità alcuni
temi emersi senza correre il rischio di trasformarlo in una sorta
di terapia di contrabbando.
In secondo luogo prevedeva la copresenza di medici e psicologi
con l'obiettivo, trasversale a tutto il corso, di lavorare sul
confronto tra ruoli. Ciò ha consentito di mettere a fuoco
alcune problematiche tipiche delle équipe multiprofessionali.
Questo, a nostro avviso, è stato uno degli aspetti più
fecondi.
In terzo luogo, uno dei fili conduttori è stato quello
del lavoro sugli aspetti biologici delle varie patologie oncologiche,
sulle loro peculiarità e sulle fantasie specifiche ad esse
correlate. Questo aspetto rispecchia non solo la mia duplice formazione,
ma soprattutto la personale esperienza di quale debba essere il
bagaglio professionale necessario a chiunque si proponga di dare
un aiuto a pazienti con malattia somatica in atto, che intenda
cioè lavorare sull'interlinea psico-somatica senza perdere
di vista uno o l'altro dei bisogni del paziente. Su tale terreno
è in corso una ricerca di confronto e sperimentazione con
altri gruppi di lavoro.
Infine, la definizione della durata del gruppo in un relativamente
breve arco di tempo ha richiesto una grande attenzione a non interpretare
aree inelaborabili in quell'arco di tempo, ma ha consentito di
lavorare sull'ansia della separazione e della perdita, così
presenti nell'esperienza della malattia oncologica.
SUGGESTIONI DA UN GRUPPO
Un problema di identità All'apertura del gruppo i partecipanti
parlano delle esperienze personali di familiari o conoscenti malati
di cancro e della necessità di imparare cosa si deve fare
per dare l'aiuto che loro stessi non hanno ricevuto. Si crea una
confusione tra sani e malati, tra apprendimento ed elaborazione
del lutto. Sembra che il contatto con il cancro si possa affrontare
solo attraverso il distanziamento e l'intellettualizzazione.
Tumore uguale a malattia terminale Il primo caso clinico è
stato di un paziente terminale e inconsapevole, secondo il relatore,
della sua gravità. Si trattava di un paziente con un cancro
infiltrante e devastante a partenza dal cavo orale, bendato, incapace
di parlare. Il paziente non sa e non comunica. Verrà definito
l'uomo invisibile.
Entra in campo la paralisi operativa e del pensiero indotta dall'angoscia.
Nella discussione il gruppo sembra non poter far circolare emozioni
e fantasie, viene posta in atto una difesa di tipo medico, sono
sollecitate notizie anamnestiche e descrizioni minuziose. Campeggia
la solitudine e il senso di impotenza dello psicologo, isolato
dal gruppo medico e destinato ad essere guardato con diffidenza
come colui che svelerà la realtà della morte. Può
lo psicologo farsi carico di questo paziente; può il gruppo
farsi carico del suo oggetto?
Regressione alla dipendenza L'unica maniera per fronteggiare la
situazione sembra essere la delega ad una figura forte e accudente,
che possa creare una realtà illusoria e gratificante.
Nei successivi incontri emerge che il paziente invisibile è
stato un forte fumatore e bevitore, incapace di dare regole in
famiglia, ma attivo nel suo lavoro. La moglie sembra aver assunto
su di sé la parte normativa ed ora è lei il portavoce
del marito. Il cancro sembra concretizzare i bisogni di dipendenza
e permette di regredire in una relazione di coppia esclusiva,
che però non può avere transazioni sul piano di
realtà: il paziente non deve sapere. Il gruppo fantastica
sul cancro come punizione ed estrema erotizzazione orale; permette
una regressione profonda, ma a patto di perdere la voce in capitolo,
avanzare richieste. Il gruppo propone di non attaccare la dipendenza,
ma di sostenere il ruolo accudente della moglie, perché
possa comprendere meglio le emozioni del marito.
Appena ci si accosta a fantasie, pensieri ed emozioni una psicologa
bruscamente invita il gruppo a non fare castelli in aria, a stare
con i piedi per terra ed attenersi ai fatti: la psicologa si fa
carico di una parte medica, come difesa dal pensare, dal contagio
delle fantasie.
Il rischio mortale del crescere Si affronta il problema della
differenziazione e individuazione attraverso il caso di una terapia
di coppia. La terapia viene avviata per richiesta della moglie,
che, a partire da un linfoma poi guarito, ha avuto altri due tumori
di incerta prognosi. La signora vive tutte e tre le situazioni
come un'unica malattia e sospetta che siano causate da qualcosa
che non va nella sua vita. E' arrabbiata e delusa della sua vita
di coppia. Ottiene le attenzioni esclusive del marito solo quando
è malata, sente che è arrivato il momento di emanciparsi
dalla malattia.
Dalla storia emerge che il linfoma è insorto quando, in
età molto giovane, si è sposata perché in
attesa di un figlio, peraltro voluto dalla coppia. La malattia
costringe la signora a riaffidarsi alla propria famiglia di origine,
il figlio viene praticamente allevato dalla nonna. Il figlio,
descritto dal terapeuta come bellissimo e intelligentissimo, si
è tirato fuori per permettere una terapia di coppia. Ci
si sofferma a riflettere sulla natura del linfoma, tumore del
tessuto linfatico, normalmente coinvolto nella difesa e nell'acquisizione
dell'identità. Il tumore sembra rappresentare l'incapacità
di differenziazione e separazione, arriva con la gravidanza trasgressiva
ed il matrimonio, la signora sembra rinunziare al ruolo materno,
consegnando il figlio alla propria madre. Il figlio, descritto
con forte idealizzazione, sembra doversi tenere lontano e incontaminato.
Sembra che sia difficile per il gruppo crescere e differenziarsi,
formulare progetti e fantasie generative senza correre gravi rischi.
La coppia sembra fondarsi su un meccanismo regressivo legato al
ripetersi di una minaccia mortale. I successivi tumori suscitano
fantasie di tappe di uno sviluppo perverso, degenerativo. Si formula
l'angosciosa ipotesi che l'aspetto ideale del figlio sia in realtà
un tratto schizofrenico.
Il tema del contagio Questo caso sembra incrinare la possibilità
di mantenere una chiara distinzione tra malattia fisica e malattia
psichica e si attiva l'ansia del contagio sino alla frantumazione
del pensiero.
Specularmene la notizia che in corso di terapia il marito va incontro
a problemi fisici oscuri ed inquietanti, che causano anche un
ricovero, attivano il timore che stare a contatto con le emozioni
legate al cancro contagi la malattia. Chi accudisce si ammala.
Il caso si chiuderà con un ulteriore aggiornamento che
procura sollievo ed euforia nel gruppo: dopo l'interruzione legata
agli eventi di malattia del marito, peraltro risolti, la terapia
della coppia si è sbloccata e sono in corso cambiamenti
evolutivi.
Crisi e cambiamento L'ultimo caso impegna gli ultimi incontri
del gruppo e ne rappresenterà l'epilogo. Ad uno psicologo
è stato segnalato il caso di una giovane donna con un cancro
in fase avanzata. Il caso è stato segnalato allo psicologo
dalla sorella che gestisce la cura della paziente. E' l'unico
membro della famiglia non ammalata di cancro e l'unica ad aver
scelto uno lavoro e uno stile di vita diverso dal resto della
famiglia. Impone però il silenzio sulla reale gravità
del male non solo per quanto riguarda la paziente, ma anche per
quanto riguarda genitori e amici intimi. La famiglia sembra finta,
perbene, molto attenta alla propria immagine. Nessuno sa fino
in fondo la verità rispetto alle malattie.
A fronte di relazioni conformistiche, idealizzate, vi è
un dentro devastante, il cancro, come concretizzazione di fantasie
anarchiche e potenti. L'unico testimone che si assume la verità,
ne impedisce la circolazione. Lo psicologo è incastrato
tra la spinta ad aiutare la paziente e il mandato di non infrangere
l'illusione.
Il gruppo, che si identifica in una famiglia contagiata dal cancro,
sembra chiedersi se si può affrontare l'immaginario e la
realtà della malattia oncologica rinunziando alla scissione
e all'idealizzazione.
Dopo un primo contatto, la paziente si ricovera in un'altra città,
le notizie sono imprecise, si fantastica che non ci sia più
niente da fare, solo terapie palliative. Il gruppo vive l'angoscia
che non ci sia più tempo per formulare un programma di
aiuto psicologico, l'impotenza è schiacciante. Stiamo per
chiudere il corso, il gruppo si lamenta di non aver ricevuto regole
certe di comportamento per affrontare la comunicazione e la relazione
con i pazienti con cancro. E' possibile comunque entrare in relazione
con un oggetto così precario e a rischio? Sottolineo che
stiamo per separarci e che l'oggetto dei nostri incontri rimanda
ad una forte angoscia di perdita. Forse mi vogliono segnalare
che non c'è tempo, ma forse neanche la possibilità
per portarsi dentro qualcosa di buono dei nostri incontri. Siamo
stati in contatto con molte emozioni dolorose, ma non siamo preparati
al lutto.
Nell'incontro successivo lo psicologo comunica che la paziente
terminale non è più terminale, farà un'altra
terapia. Si è messo in contatto con i medici e ha affrontato
la chiarificazione degli incerti confini della prognosi e del
programma terapeutico, che inizialmente gli sembravano inessenziali.
Non si sa come finirà, ma ci sono margini per un miglioramento:
la paziente continua a rispondere alle cure.
Lo psicologo l'ha incontrata, sembra vivace, attiva, sta organizzando
una vacanza. Lo psicologo la sente incerta sul loro lavoro, forse
percepisce che l'aiuto è stato sollecitato per aiutarla
a morire, mentre lei vuole essere aiutata a vivere.
Assumeremo le parole dello psicologo come epilogo del gruppo.
Il terapeuta esplicita di essere in una fase di confusione e di
cambiamento. Viene da una formazione psicoterapeutica direttiva,
che pensava di mettere al servizio di un accompagnamento al morire
dei pazienti terminali.
Si è trovato non di fronte al cancro e alla morte, ma a
situazioni di vita molto diverse e imprevedibili sul piano fisico
e psichico. Ha un senso di smarrimento, gli schemi sono saltati.
Si sente come un esploratore in un nuovo campo, ha bisogno di
capire la strada fatta e di individuare come continuare. Quello
che sentiva come passività terapeutica, l'ascolto, ora
è ciò che sente di dover fare. Non sente la necessità
di uscire dall'impasse, non vuole più fuggire nella razionalizzazione
e nell'organizzazione in base a rigide caselle vita-morte, diagnosi-prognosi.
Sente di voler conoscere di che si tratta e di cosa ha bisogno
il singolo paziente, per potersi collocare in quel segmento che,
come terapeuta, può onestamente offrire.
Ci salutiamo rinunziando a porci l'interrogativo: quanto può
vivere oppure quando morirà. Il problema è comprendere
e condividere la vicenda somatica e scoprire con il paziente che
senso ha questa esperienza, per poter accettare le perdite e trovare
strumenti evolutivi per percorrere quel tratto di vita che sarà
dato percorrere.
TEMI RICORRENTI
Nell'esperienza dei vari gruppi, frequentemente è emerso
il vissuto che i pazienti oncologici siano equivalenti a pazienti
terminali e tale identificazione potrebbe essere collegabile al
fatto che spesso ancora oggi l'aiuto psicologico viene richiesto
solo quando si affievoliscono le possibilità di sopravvivenza.
Nelle discussioni è emerso che il gruppo percepiva confusamente
sullo sfondo che sino a ché vi è possibilità
di cura medica non vi è necessità di cura psicologica.
Molto del lavoro è servito a mettere a fuoco quanto non
affrontare un aiuto ad elaborare l'esperienza nelle fasi precoci
della malattia per poter percorrere un cammino doloroso ed incerto
anche nei casi favorevoli, significhi rinunziare ad uno strumento
molto potente per rinforzare l'area delle motivazioni alla vita
e dei possibili cambiamenti adattativi che possono amplificare
le possibilità di riuscita della cura e permettere al paziente
di fare scelte il più possibile consapevoli. Infatti, un
precoce e corretto approccio psicologico non incide solo sulla
qualità di vita, ma anche sulla evoluzione della malattia
Un lavoro di tale tipo acquista anche un valore preventivo delle
conseguenze psicopatologiche nel lungo periodo, che costituiscono
una delle conseguenze più costose dell'esperienza dei pazienti
oncologici e delle loro famiglie.
Alcuni medici hanno esplicitato il timore che lo psicoterapeuta,
occupandosi anche delle emozioni negative invece di mascherarle,
può togliere energie e deprimere il paziente. In questo
senso sono emerse frequentemente preoccupazioni e diffidenza soprattutto
verso la formazione psicoanalitica. Come ha detto un partecipante
questi palombari dell'inconscio vedono colpe dappertutto. Tale
intervento ci ha permesso di mettere in luce un aspetto persecutorio
legato al cancro. Il gruppo segnalava l'angoscia di scoprire una
relazione tra colpa e malattia. Spesso i pazienti, di fronte all'inspiegabilità
delle cause e alla potente vitalità omicida del cancro
(Fornari 1985, Chiozza 1978), chiedono ma cosa ho fatto per meritarmi
questo? Molti trovano una risposta personale, individuano la loro
nemesi e più o meno consapevolmente sentono che è
inutile combattere il destino. Poter permettere di lavorare su
questo è molto importante al fine di ridurre il senso di
ineluttabilità del destino di morte ed espiazione che il
cancro induce. In assenza di una elaborazione del binomio colpa-espiazione
il cancro assume il valore di una equivalenza simbolica che impedisce
di dare senso e inibisce scelte e comportamenti verso la vita.
Un caso clinico: una madre di una giovane paziente ha un crollo
emotivo violento quando la figlia e a grave rischio di vita. Le
sfugge il segreto che non aveva mai condiviso con nessuno: una
storia della sua famiglia di origine fatta di violenza, perversioni
e delinquenza. Si era giurata di costruire una famiglia ideale,
esente da macchie e conforme alle regole. La paziente, prima figlia,
viene dedicata a dio per riscattare la famiglia materna. Ma il
suo tentativo di espiazione è fallito, la punizione ora
è arrivata. A. non ha mai fatto nulla che potesse essere
fonte di dispiacere per i genitori, è coraggiosa, allegra,
ottimista, un vero modello per tutto il reparto. Piange solo con
me, a fatica rivela paura e rabbia, si rifiuta di manifestare
questi sentimenti alla madre, è sicura che ne sarebbe danneggiata.
In questo giuoco A. non rivela sintomi premonitori delle complicazioni
che hanno rischiato di farla morire per non preoccupare la madre.
Un'altra costante è stata la non comunicabilità
sul cancro. Frequentemente i partecipanti hanno dibattuto se dire
o non dire la verità sulla diagnosi e sulla prognosi, dividendosi
trasversalmente tra medici e psicologi. Un aspetto interessante
è stato che diagnosi e prognosi, in termini di probabilità
statistica, erano invariabilmente identificate con la certezza
del destino del singolo paziente. La necessità emotiva
era di avere di fronte una qualche certezza, anche se negativa,
per sopportare le ansie persecutorie legate alla fantasia di un
nemico invisibile pronto a sferrare l'attacco in ogni momento.
In ogni caso i partecipanti sembravano dimenticare che per legge
e per la necessità di una corretta conduzione delle cure
non è discrezionale comunicare o no diagnosi e prognosi.
Il fantasma che è circolato continuamente è stato
che parlare apertamente di cancro significhi inoculare la morte
(De Luca, 1999). Su questo aspetto è stato più che
mai evidente quanto in realtà comunicazione tecnica e comunicazione
emotiva si confondano quando si tratta del cancro, con offuscamento
di fattori deontologici e necessità professionali. E in
tal senso gli psicologi, inconsapevoli degli aspetti tecnici e
degli obiettivi di cura della malattia che vincolano primariamente
medico e paziente, non erano in grado di percepire i rischi di
una comunicazione non realistica. Nei loro interventi spesso le
motivazioni per una comunicazione chiara della diagnosi erano
esclusivamente legate a considerazioni etiche. L'immagine era
che l'apparato tecnico della cura fosse qualcosa di oggettivo
e indifferente alle modalità con le quali il paziente la
comprende e la applica.
Come dice la De Benedetti Gaddini (1992), come può il medico
discutere delle angosce di morte del suo paziente, se forse ha
studiato medicina proprio perché voleva mettere sotto controllo
le proprie angosce e non osava incontrarle? Aggiungiamo, come
può lo psicologo accostarsi al senso di un reale rischio
mortale, se sceglie la strada del simbolico per esorcizzare la
morte e non incontrarla mai?
LA FORMAZIONE PSICOSOMATICA E LA CRISI DI RUOLO
Le implicazioni psichiche delle malattie somatiche possono essere
studiate in termini di cause psichiche delle malattie, in termini
di conseguenze psicosociali dell'evento malattia o, infine, come
relazione multifattoriale tra cause fisiche, psichiche e sociali
nell'insorgenza e nell'evoluzione della malattia.
Quest'ultimo appare un vertice con il quale, anche in assenza
di una specifica teoria, ci si può approssimare ad un approccio
clinicamente condivisibile. E' infatti evidente che scelte di
vita, abitudini e stili di reazione emozionale condizionano la
suscettibilità alle malattie e la loro evoluzione e, contemporaneamente,
derivano dalle esperienze precoci e dai meccanismi di difesa/adattamento
sviluppati nel corso della storia personale e transgenerazionale.
A livello dell'esperienza della malattia, la forma biologica e
il tipo delle cure non solo influenzano le conseguenze fisiche
e relazionali, la qualità della vita, ma attivano anche
emozioni, pensieri e fantasie inscrivibili in un contesto di senso
derivabile dal bagaglio di credenze ed esperienze personali e
culturali, consce ed inconsce. Il senso della malattia, quindi,
sarà a livello manifesto quello fornito dalla spiegazione
medica e dalle scelte terapeutiche, a livello più profondo
da un sistema di interpretazioni e ricostruzioni che vanno a costituire
una sorta di teoria parallela, che molto influenza l'atteggiamento
dei pazienti e delle famiglie nei riguardi della malattia. Specularmene
funziona il substrato esperienziale e culturale del personale
curante, che, se scisso dall'apparato tecnico professionale ed
ignorato, agirà comunque controtransferalmente nella relazione
terapeutica.
La nostra convinzione è, perciò, che non si possa
richiamare l'attenzione sulle necessità e specificità
formative nel campo dell'oncologia senza affrontarne il presupposto,
e cioè la necessità di una integrazione culturale
degli aspetti biologici e psicologici nel curriculum professionale
di base di medici e psicologi.
Senza una formazione di base che permetta di comprendere l'espressione
somatica della malattia e di gestirne gli aspetti emotivi, relazionali
e sociali, la psico-oncologia rischia di diventare un'area specialistica
senza fondamenta.
Il problema è come strutturare una possibilità di
tenere dentro l'immagine di un insieme complesso senza perdere
gli strumenti specifici del proprio ruolo. Infatti non solo è
necessario prendere in considerazione gli aspetti bio-psico-sociali
e affidarli a più figure professionali, ma è necessario
che tutte le figure professionali che si occupano della persona
malata abbiano strutturato nella loro formazione un patrimonio
comune che permetta di comunicare, di decodificare il linguaggio
del corpo e della mente, di decifrare i bisogni che rimangono
confusi sullo sfondo, aiutando il paziente a divenirne consapevole
senza considerarli competitivi con la gestione della malattia,
di costruire un programma congruente, più efficace, meno
costoso in termini personali e sociali.
In psicoterapia l'ascolto può essere definito come una
speciale attitudine che presuppone empatia e capacità simbolica
tali da consentire al paziente di rivivere e comunicare, attraverso
il linguaggio verbale e non, i nuclei profondi del suo malessere,
condividendoli ed accogliendoli nella mente. Ciò può
essere assunto anche per i pazienti con malattie somatiche, tenendo
presente che, nella inevitabile fase di regressione somato-psichica,
essi parlano innanzi tutto con il corpo e che è questo
che occorre sapere ascoltare attraverso il proprio psiche-soma.
In oncologia il curante deve poter reggere la profonda regressione
del paziente legata ad una minaccia mortale, ascoltarla ed accoglierla,
identificandosi e non nella reale possibilità di morire
(De Luca, Mazzei et al, 1992).
Se il medico, che ha una esperienza fisica del corpo, deve poter
accedere al livello dei significati del linguaggio corporeo, lo
psicologo, formato al linguaggio simbolico della psiche, deve
poter venire in contatto, aprirsi alla concreta vicenda corporea
del paziente.
Infatti, se le modalità della diagnosi e della cura possono
indurre il paziente a vivere la malattia su un corpo scisso, l'approccio
psicologico può indurlo a viverla, tramite l'intellettualizzazione,
su un piano psichico scisso dal somatico. E questo non è
solo contraddittorio con il proposito di aiutare i pazienti ad
integrare l'esperienza di malattia per ricostruire la continuità
dell'esistenza e dargli un senso evolutivo, ma fornirà
un meccanismo di difesa pericoloso, che, con una fantasia onnipotente
di controllare con la mente il corpo malato, lo distoglie dalla
possibilità di percepire appieno il bisogno somatico.
Da questo punto di vista riteniamo necessario che gli operatori
di area psicologica abbiano innanzi tutto un training personale
consolidato per poter elaborare vissuti controtransferali molto
angosciosi senza incorrere nel rischio dell'intellettualizzazione
e dell'idealizzazione. In secondo luogo è necessario che
siano consapevoli della forma biologica della malattia, delle
procedure per la diagnosi e la cura, della prognosi e dei riflessi
somatici così come sono presentati e rappresentati nell'ambiente
di cura, del linguaggio verbale e non sul quale si fonda la relazione
paziente-curanti. Osservazione e scambio con l'area medica aiutano
a definire il contesto nel quale si svolgerà l'intervento
(tempo, spazio, aspettative, obiettivi) e ad un livello più
interno a distinguere tra fantasie controtransferali e ansie che
la genericità del termine tumore inevitabilmente evoca.
Occorre però essere preparati ad affrontare la crisi di
ruolo che si produce nel corso di una formazione di tale tipo.
La prassi medica ruota intorno ad un compito fondamentale: il
fare, l'agire.Il campo operativo del medico è la concretezza.
La prassi psicologica si impernia sull'ascoltare e comprendere,
l'agire è controterapeutico. Lo psicologo si pone come
catalizzatore delle reazioni psichiche del suo paziente. Il campo
operativo dello psicologo è l'area dei significati e della
elaborazione simbolica.
Il paziente oncologico introduce la dimensione dell'urgenza e
della morte, costringendo entrambi gli operatori ad entrare in
una particolare crisi con i propri stereotipi.
L'ambiguità scientifica sulla natura e la terapia dei tumori
e l'evidenza delle guarigioni non previste induce, nell'immaginario
medico, una oscillazione tra una sfida onnipotente all'equivalenza
tumore=morte e l'angoscia di sperimentare la paralisi operativa
ed il fallimento di quel compito fondamentale del guarire attraverso
l'agire.
Gli psicologi si trovano di fronte alla necessità di confrontarsi
con la concretezza della malattia. Il setting è contaminato
dalle manipolazioni mediche, dalla sofferenza fisica, dalla possibilità
reale della perdita e della morte (De Luca, Mastroianni et al,
1992).
L'incontro delle due competenze, quella del corpo e quella della
mente, deve tenere conto non solo dell'esigenza di fondare un
linguaggio condiviso, ma anche della particolare natura del proprio
oggetto, un paziente cronicamente urgente e minacciato.
Nelle prime fasi del confronto tra ruolo medico e ruolo psicologico
si verifica una radicalizzazione e competitività degli
assunti della propria scelta vocazionale. Il medico, non addestrato
all'uso della relazione, identificandosi con il corpo malato,
si sottrae alla comprensione simbolica della sofferenza somatica
se non sperimenta l'accettazione del corpo da parte degli psicologi.
Lo psicologo, non formato all'ascolto di quel corpo che gli è
proibito toccare e manipolare, si schiera dalla parte delle emozioni
e dei significati, chiuso nel cerchio magico della non intrusività
nei riguardi della coppia medico-paziente.
Si potrebbe dire che la formazione medico-psicologica si debba
articolare sulla esigenza di contaminazione di parti scisse e
solitamente protette dai rispettivi setting professionali per
poter elaborare le ansie di perdita, di disconferma , di paralisi
operativa.
Per chi si voglia occupare di formazione nell'ambito della psico-somatica
e, in particolare, della psico-oncologia, occorre affrontare un
costante lavoro di elaborazione del passaggio dalla scissione
difensiva alla scissione operativa.
Ancora una volta affidiamo la conclusione ad una considerazione
di G. Vetrone (1986): un osservatore addestrato psicoanaliticamente,
che entra in contatto con una istituzione, si accorge abbastanza
presto del fatto che in essa operano scissioni inappropriate,
poiché scopre con stupore, sdegno, angoscia, che alcuni
bisogni umani vengono scotomizzati e che ci si rapporta all'utente
come ad un oggetto parziale. Riconoscere le scissioni è
una operazione sterile, se non si comprende l'angoscia specifica
che ha reso necessaria tale difesa. E' necessario che l'osservatore
sia in grado di identificarsi non solo con la sofferenza più
evidente, quella dell'utente, ma anche con quella degli operatori,
che in genere è più difficile riconoscere proprio
perché, attraverso la scissione, scompare o viene proiettata
altrove. Al di fuori di questo processo vi è spazio solo
per un giudizio moralistico.
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