| Introduzione
Progressi significativi nella farmacoterapia della maggior parte
delle sindromi psichiatriche sono avvenuti nell'ultima decade
del precedente millennio. Tuttavia i farmaci né hanno dimostrato
di essere una cura definitiva, né hanno eliminato la sofferenza
umana che accompagna queste malattie. Come conseguenza, un gran
numero di individui rimangono significativamente danneggiati dalla
loro malattia.
Le persone con malattia mentale grave e persistente, generalmente
esperiscono i loro peggioramenti in termini di vita quotidiana,
di qualità di vita. Da una prospettiva "oggettiva"
hanno deficit nelle necessità finanziarie, negli alloggi,
nel trasporto, nella cura medica e psichiatrica. Da una prospettiva
"soggettiva" la quantità e la qualità
delle relazioni sociali e delle attività ricreative sono
diminuite. La psicoterapia di gruppo focalizzandosi sui problemi
della vita quotidiana, dello sviluppo e del mantenimento di relazioni
sociali soddisfacenti, ha il potenziale per migliorare significativamente
la qualità della vita dei pazienti.
La Flessibilità dei Confini di Gruppo
Un modello dinamicamente basato sulla psicoterapia di Gruppo adattivo/supportiva,denominata
come "La Flessibilità dei Confini di Gruppo",
[FBG] (McIntosh, Stone & Grace, 1991, Stone, 1996), tiene
in considerazione le dinamiche delle persone cronicamente malate
come anche quelle del sistema di gruppo.Le premesse del modello
evidenziano l'incapacità nella generale esperienza dei
pazienti di rivolgere le normali richieste di vita e le loro capacità
deteriorate di costituire fiducia, intimità, e relazioni
d'affetto fuori e dentro la famiglia. Questi stessi deficit si
manifestano nelle difese dei membri e nel loro modo di partecipare
al gruppo.
Le principali operazioni difensive dei pazienti sono ritiro, isolamento,
e sganciamento, spesso rese cospicue dalle loro assenze agli incontri.
La flessibilità del confine del modello, struttura il trattamento
così che, seguendo la richiesta che ciascuna persona partecipi
ai quattro incontri successivi, i pazienti "contrattano"
con il terapeuta e con il gruppo la frequenza con cui essi prenderanno
parte agli incontri. I pazienti danno l'opzione di seguire gli
incontri a intervalli settimanali o mensili, o qualsiasi combinazione
entro questa forma di tempo. Questa strategia rende i membri capaci
di decidere il dosaggio del loro trattamento, che fino ad un certo
punto bilancia il potere fra pazienti e terapeuta. I pazienti
dicono di poter discutere il cambiamento del loro contratto di
partecipazione e partecipare più o meno frequentemente
se essi vogliono.
Normalizzare un flessibile bisogno di partecipazione, presenta
una funzione in più.
Tradizionalmente, ai terapeuti di gruppo è stata inculcata
la teoria della centralità della coesione del gruppo e
della regolare partecipazione (Yalom, 1975). In tale struttura,
le assenze sono intese come una forma di resistenza, che richiede
l'attenzione del terapeuta allo scopo di avere un ottimale funzionamento
di gruppo. I terapeuti, che lavorano sulla base di questa ideologia,
spesso si ritrovano in lotte di potere non produttive con i loro
pazienti, una promulgazione del controtransfert che spesso risveglia
maggiori ritiri da parte di entrambe le parti.
L'uso del FBG per oltre una decade ha mostrato che i pazienti
malati cronicamente sono del tutto responsabili e attendibili
nell'attenersi al loro contratto. Inoltre di più una funzionale
formazione del gruppo comincia con un sottogruppo centrale con
partecipazioni regolari e un sottogruppo periferico con partecipazioni
intermittenti. (Stone, 1995).
Il Sistema Terapeutico
Per una impresa terapeutica di successo, è necessario essere
integrati in tutto quanto il trattamento. All'interno del settore
pubblico esiste una considerevole variazione nel fornire il trattamento
di gruppo. I pazienti hanno bisogni molteplici, e gli amministratori
hanno la responsabilità di occuparsi di questi bisogni,
spesso con un baget limitato. Il programma di gruppo rappresenta
soltanto una singola componente terapeutica all'interno del sistema.
Così gli sforzi per iniziare e mantenere un programma di
gruppo richiedono attenzione ai bisogni e alla filosofia del particolare
sistema clinico. La collaborazione con le condizioni dei manager
e degli amministratori è essenziale allo scopo di scovare
ordini del giorno nascosti, politiche, e impedimenti al pieno
successo del programma.
Esempio: per molti anni un programma clinico di gruppo soffriva
di una apparente pochezza di riferimenti. L'esplorazione delle
resistenze ai vari livelli amministrativi o terapeutici non aveva
fornito adeguata comprensione delle difficoltà. Soltanto
durante un incontro con il Direttore Clinico si apprese che la
primaria agenzia di fondi (Comitato Regionale di Salute Mentale)
aveva mandato somme specifiche per i trattamenti di gruppo individuali,
familiari o il fallimento di provvedere alla quota predeterminata
significò una riduzione dei fondi. Il direttore notò
che l'anno precedente, la clinica aveva "sovrausato"
il gruppo e non aveva coperto la quota del servizio individuale,
che ha costretto l'amministratore a restituire il denaro all'agenzia
dei fondi. L'esempio illustra l'influenza della polizia federale
o di stato, spesso sconosciuta alla persona che direttamente fornisce
il servizio.
La continua alleanza con gli amministratori è essenziale
allo scopo di assicurare il supporto clinico per le molte necessità
di un programma di gruppo. L'estensione del credito di produttività
(es.: la somma delle cure del paziente che ciascun clinico deve
fornire) e delle "pubblicazioni", è essenziale,
poiché alcune esigenze e politiche amministrative tentano
di scoraggiare i clinici
Una soluzione per aggiustare il credito di produttività
è semplicemente dare credito per 1.5 volte la durata degli
incontri. Un'altra soluzione potrebbe essere dare una somma predeterminata
per ciascun paziente in assistenza: un credito di 3 unità
per persona potrebbe dare un gruppo con 5 persone in partecipazione
1.5 unità di credito.
Questo sistema premia i clinici che mantengono gruppi più
ampi. Le disposizioni per le supervisioni e le emergenti opportunità
formative, sono essenziali per la prevenzione del born-out dello
staff dell'abbandono del progetto.
Gli scopi del gruppo
Gli scopi fondamentali del gruppo sono di prevenire ricadute e
migliorare la qualità della vita dei pazienti. I membri
devono usare il gruppo per mettere in rilievo i sintomi, che possono
includere allucinazioni o pensieri paranoidi, problemi nella vita
di tutti i giorni e l'impatto della loro malattia sulla loro vita.
Come descritto da Kanas (1996), la specifica licenza di gestire
i processi psicotici ha il potenziale di diminuire le differenze
le estraneità della esperienza di sé del paziente.
Tuttavia la maggiore spinta del trattamento è esplorare
le relazioni sociali dei pazienti, come esse emergono nella discussione
dei problemi della vita di tutti i giorni e di esaminare l'impatto
della loro malattia sulla loro vita.
Le difficoltà si riflettono anche nel modo in cui i membri
stabiliscono relazione all'interno del gruppo. All'interno del
gruppo interazioni (transference) sono esaminate al meglio soltanto
dopo che un solido rapporto di lavoro è stabilito. L'esplorazione
di antecedenti storici di interazioni disturbate e disturbanti
generalmente viene di solito evitata.
L'enfasi di comprendere le relazioni fallite non è la stessa
nelle discussioni sulle cure mediche. Infatti la maggior parte
dei membri del gruppo, riceve cure mediche e certamente un aspetto
della loro malattia sta a significare l'esperimento di prendere
farmaci. Ancora di più le interazioni di gruppo forniscono
l'opportunità di osservare "i membri in azione",
il che fornisce informazioni che riguardano le necessità
mediche. I terapeuti hanno bisogno di apprezzare entrambi i livelli
quello reale e quello metaforico della discussione dei pazienti
sui farmaci come potenziale informazione dello stato delle loro
relazioni.
La formazione del gruppo
Prima di formare il gruppo, i clinici dovrebbero stabilire gli
"elementi mondani", ma essenziali per la conduzione
del trattamento. Hanno bisogno di fissare il giorno, l'ora, e
il luogo. Molto più spesso questi gruppi si tengono una
sola volta settimanalmente durante il giorno. In generale i pazienti
sono o disoccupati, o lavorano part-time e preferiscono il giorno
e le ore meridiane. Un gruppo potrebbe essere composto nelle prime
ore del pomeriggio il che dovrebbe incoraggiare i membri a socializzare
dopo il pranzo (guardare a piè pagina i confini dati).
Gli incontri sono di solito più brevi delle psicoterapie
di gruppo tradizionali con pazienti esterni, con una durata che
va da 45 a 75 minuti. Alle volte, le sedute più brevi sembrano
particolarmente insufficienti quando ci sono 8 o più pazienti
presenti. Strohm-Cohen ha suggerito che quando la partecipazione
raggiunge questi livelli, dieci minuti extra possono essere sommati
alla sessione (Shtrom-Cohen, C, comunicazione personale[2000]).
In molti setting vengono presi accordi per i farmaci con lo psichiatra,
presente, alla fine della seduta, quando [lei/lui] può
fornire cure mediche e consultare il terapeuta. Le cure mediche
possono essere apertamente discusse di fronte agli altri membri
che alle volte, possono essere cure mediche pienamente aiutati
per risolvere resistenze a prendere medicine. Ulteriori vantaggi
con questa struttura sono la semplice comunicazione fra terapeuta
e farmacoterapeuta e la eliminazione di una visita fuori dalla
clinica per il paziente.
Cominciare il gruppo insieme
Selezione dei Pazienti: a volte la diagnosi non è il solo
criterio di inclusione, la diagnosi rappresenta il punto di partenza.
Lo schema di Bachrach (1988) delle tre D rappresenta un maggiore
insieme di criteri inclusivi: diagnosi, durata e stabilità.
Il grado di disabilità all'interno delle categorie diagnostiche
spesso è il fattore determinante per l'inclusione.
Le categorie diagnostiche usuali da cui i pazienti sono tratti
includono le maggiori infermità psicotiche della schizofrenia,
e i disturbi schizoaffetttivi; i disturbi dell'umore includono,
malattie bipolari, depressione maggiore e disistima. I disturbi
cronici di ansia e molti disturbi di personalità sono anche
rappresentati da questa popolazione. I pazienti con abuso di sostanze
(disintossificazione e qualche periodo di astinenza) possono anche
essere candidati. I deterioramenti organici lievi non sono una
controindicazione per partecipare al gruppo.
I criteri di esclusione sono pochi. Tuttavia, alcuni individui
non sono buoni candidati per un FBG. Le persone che sperimentano
il loro primo episodio di una malattia psicotica richiedono un
supporto più intenso e una educazione che possa facilmente
adattarsi ad un gruppo FBG. Le persone che sperimentano crisi
acute (scompensi di natura psicotica o affettiva, dissoluzione
del matrimonio o una morte recente) dovrebbero rimandare la loro
candidatura fino alla risoluzione della crisi. Questi individui
richiedono più attenzione personale che può essere
fornita dal gruppo. I pazienti con concomitante maggior abuso
di alcool o abuso di sostanze richiedono una doppia specializzata
diagnosi di gruppo. È ovvio che i pazienti che non vogliono
entrare in gruppo non dovrebbero essere "forzati" a
entrarne a far parte. Molti individui d'altra parte rifiutano
di entrare in un gruppo. Un numero di altri può equivocare.
Una maggiore pressione da parte dei clinici a partecipare spingono
gli individui a entrare farne parte, solo per restare delusi,
quando essi non si presentano o si verificano drop-out soltanto
dopo poche sedute (Klein & Carrol, 1986). Di conseguenza i
terapeuti necessitano di monitorare accuratamente il loro contributo
all'intervista valutativa per determinare l'estensione di ogni
pressione da loro applicata. Certamente alcuni individui desiderano
che il clinico li "convinca" del valore della terapia
di gruppo, e riusciranno nel loro percorso di gruppo. Regole rigide
e fisse non possono essere subite come linee guida per la selezione
del processo.
Pazienti Recuperati: ad una prima occhiata, recuperare pazienti
per il trattamento di gruppo potrebbe sembrare un compito facile.
Tuttavia, come notato sopra, i pazienti sono spesso riluttanti
ad intraprendere un trattamento di gruppo. Nello stesso modo i
terapeuti possono essere riluttanti a partecipare o cedere i pazienti
a un gruppo. Secondo la mia opinione è essenziale che i
terapeuti reclutino i pazienti per il gruppo dal loro proprio
elenco di casi individuali. Ciò fornisce, di prima mano,
l'esperienza di un compito complesso e aiuta il clinico a restare
empatico con le difficoltà in cui altri possono avere riferimento
per potenziali membri. Con questo avvertimento, la seguente lista
fornisce una approssimativa gerarchia di possibili fonti per pazienti
(Stone, 1996).
1. L'insieme dei pazienti del terapeuta.
2. L'insieme dei pazienti dei colleghi.
3. Le ammissioni in clinica.
4. Gruppi in lista di attesa.
5. Riunioni dello staff per riesaminare i pazienti
6. Trasferimenti di pazienti che vanno via.
7. Invio di pazienti interni
8. Seminari di istruzione continua.
9. Un avviso affisso al muro.
L'esame di questa lista evidenzia la natura personale del reclutamento
dei pazienti. L'insieme dei pazienti del terapeuta e quello dei
suoi stretti colleghi sono spesso la fonte più fruttuosa
per ottenere pazienti. Un positiva relazione di lavoro con i colleghi
e gli amministratori all'interno del sistema clinico rende i clinici
capaci di accedere ai potenziali membri dentro l'usuale formato
di cliniche, attività amministrative di supervisioni ed
insegnamento. Mantenendo l'alleanza con il personale di intake
(ammissioni in clinica) aumenta la potenzialità di scovare
possibili fonti per un trattamento di gruppo piuttosto che individuale.
Se un clinico richiede pazienti in attesa di una prossima ammissione,
in clinica una lista di attesa del gruppo può essere una
ottima introduzione al trattamento di gruppo e serve a incrementare
le fonti di base. (Stone e Klein, 1999).
Preparazione dei Pazienti: Tutti i pazienti dovrebbero essere
intervistati privatamente prima dell'entrata in un gruppo. Il
terapeuta usa interviste preparatorie a:
1. Ottenere l'anamnesi del paziente e in più la valutazione
appropriata per il gruppo.
2. Stabilire un principio di alleanza che aiuti a sostenerli durante
l'inizio del trattamento.
3. Indirizzare gli scopi del trattamento del paziente.
4. Esplorare l'ansia del paziente relativa all'entrata in gruppo.
5. Fornire l'opportunità di dare specifiche informazioni
sul gruppo.
6. Rivedere l'accordo del gruppo.
Questo è un sostanziale aumento di lavoro e spesso può
non essere compiuto in una singola intervista. Le documentazioni
cliniche delle nuove fonti possono variare considerabilmente nell'ammontare
delle informazioni che esse contengono, ma ciò è
necessario a un clinico per esplorare la storia del paziente,
la motivazione e l'ansia a entrare in un gruppo.
Il clinico farà bene ad avere un buon contatto iniziale
con il paziente al telefono allo scopo di organizzare l'incontro
preparatorio di valutazione. Per i gruppi appena formati, questi
incontri sono fatti meglio nell'orario di incontro fissato, che
fornisce una opportunità di determinare l'abilità
o l'incapacità del paziente di attendere ad una specifica
ora. Se è necessaria un'altra seduta, allora un altro orario
può essere concordato per un secondo incontro. Sicuramente
tutti questi incontri non sono possibili in tutte le circostanze,
(es. nuovi pazienti per un gruppo già iniziato), ma per
la formazione di gruppo sembra ottimale.
Determinare gli scopi e le motivazioni per il trattamento di gruppo,
è spesso problematico. I pazienti possono dire che sono
arrivati al gruppo per la raccomandazione dei loro terapeuti,
del personale di accettazione, del dott. dell'ospedale, o che
vi sono stati inviati. L'esplorazione delle esperienze del paziente
dei gruppi in ospedale, la loro percezione di benefici o di svantaggi,
può aiutare a articolare gli scopi del paziente (o gli
scopi articolati del paziente). Queste generalizzazioni fornendo
aiuto con problemi di vita di ogni giorno, possono essere esaminati
in relazione all'aiuto dei pazienti ottenuto con difficoltà
all'interno della famiglia, mantenendo e stabilendo relazioni
amicali, o esplorando la sollecitudine di essere volontario o
lavorare. I pazienti che frequentano il gruppo solo per avere
il loro rifornimento di farmaci, sono candidati mediocri per questa
modalità di trattamento.
I pazienti avrebbero il tempo di esplorare le loro ansie sull'entrata
in gruppo. Una tattica usuale che serve ad alleviare l'ansia è
rivedere con il paziente come essi sono entrati in altre situazioni
di gruppo (chiesa, scuola, lavoro) e quali strategie essi hanno
impiegato per gestire il processo di entrata. I clinici sarebbero
aperti a discussioni sul gruppo (vedere l'accordo) e fornire le
necessarie informazioni cioè lo scopo, la composizione
generale dei membri (i membri che hanno una malattia cronica e
stanno lavorando su problemi abbozzati negli scopi del gruppo),
tempo, durata, e frequenza delle sedute.
Accordo del gruppo: l'accordo del gruppo serve ad aiutare a definire
gli scopi e le responsabilità del paziente e del terapeuta.
Ciò crea una struttura e punta verso il pieno uso delle
norme di gruppo. Non è un set di regole. Piuttosto contiene
principi che aiutano a fare il gruppo terapeutico.
1. Stabilire i fini del trattamento. Questo uno scopo generale
di aiutare con relazioni sociali apprendere nuovi modi di affrontare
i sintomi o i problemi di vita quotidiana.
2. Credere di partecipare al gruppo in accordo con l'accordo.
Dopo la quarta seduta il paziente determinerà la frequenza
con cui lui/lei frequenterà.
3. Porre i sentimenti nelle parole non nelle azioni. Atti affettivi
come quelli aggressivi sono inclusi in questo elemento dell'accordo.
Gli attacchi verbali sono anche costruiti come "azioni".
4. Collaborare con le richieste amministrative. I clinici spesso
richiedono il completamento di moduli e la valutazione finanziaria
che sembra essere gravosa, ma può essere necessaria per
le sorgenti dei fondi dei clinici.
5. Il terapeuta lavorerà per aiutare i pazienti a comprendere
i loro problemi e interverrà in modi che lui/lei crede
saranno di aiuto all'individuo e al gruppo.
6. Preservare la confidenzialità. Ai membri si dice che
se essi discutono le loro esperienze di gruppo, ciò deve
essere fatto in modo che nessun membro possa essere identificato.
Questo accordo differisce da uno che è utilizzato per gruppi
più tradizionali. Esso mette in luce la flessibilità
di partecipare (FBG)e rende capaci i pazienti di scegliere il
proprio dosaggio di trattamento dopo un iniziale periodo di normale
partecipazione. Tuttavia l'accordo non istruisce i pazienti a
esplorare le relazioni intragruppo e i contatti extragruppo. Basati
sulle precedenti esperienze i pazienti sono spinti di esporre
direttamente i sentimenti e solo dopo un sostanziale periodo di
tempo e di evoluzione della fiducia, essi possono cominciare un
approccio relazionale interpersonale nel gruppo. I contatti extra
gruppo sono quasi una norma. I membri possono vivere nella stessa
comunità e essi faranno naturalmente dei sottogruppi. Si
scambiano numeri di telefono e si chiamano tra di loro, o prendono
insieme il bus. Nella mia esperienza socializzare è raramente
un problema, ma ciò è discusso all'interno del gruppo
come una possibilità aperta nel gruppo senza creare una
impraticabile sanzione.
Gli scopi del terapeuta.
Il terapeuta crea l'atmosfera e prova a formare il tono per il
gruppo. Il processo di selezione, di preparazione e accordo del
gruppo sono i passi iniziali in questo processo. Tuttavia il mescolarsi
del paziente e la capacità di ciascun individuo di interazione
sono i fattori più potenti nella creazione del clima di
gruppo. Il clinico è sollecito nel creare un gruppo sano
emotivamente.
Il gruppo può essere condotto dal terapeuta sforzandosi
di essere predittivo, attendibile, fidato (Goldberg, 1999). I
seguenti scopi sono sovrapposti, ma separati per scopi euristici
(Stone, 1996, p.99).
1. Gestire i confini
2. Collegare i membri
3. Identificare i temi
4. Gestire gli affetti
5. Occuparsi delle metafore
6. Favorire la comprensione dei problemi.
7. Favorire l'autocomprensione.
Gestire i confini: lo scopo principale del terapeuta è
gestire ambedue i confini interni ed esterni del gruppo. L'accordo
determina confini esterni attraverso l'insieme dei membri e i
bisogni di partecipazione e le relazioni dei membri con il clinico.
Ciò indirizza la natura dell'informazione e i dati che
i pazienti portano al gruppo. I confini interni, definiscono le
relazioni tra i membri e con il leader (es. mettere i sentimenti
nelle parole e non nelle azioni). Infine, le relazioni sono un
risultato di un processo di spiegamento che è da tutti
i presenti costruito.
Collegare i membri: di solito gli individui cominciano il trattamento
in uno stato di relativo isolamento. Sforzi iniziali per sentirsi
a proprio agio attraverso banali domande: "Dove lavori?"
"Dove vivi?" "Sei Sposato?"ecc.. I membri
cercano di trovare somiglianze che possono essere allargate dal
terapeuta e annotazioni di stati emotivi o in atteggiamenti. Dalla
costruzione di coppie o sottogruppi il clinico previene lo sviluppo
di singoli o isolati e aumenta la capacità dei membri di
tollerare le differenze e i conflitti (Agazarian, 1997). I sottogruppi
formano blocchi costruiti per aumentare l'alleanza alla totalità
del gruppo.
Identificare i temi: nella maggior parte delle sedute (particolarmente
quelle che implicano, un nuovo membro, o un incontro dimenticato,
cioè confini incrociati) emerge un tema chiaro. Identificando
un filo comune il clinico aumenta un senso di appartenenza e di
lavorare insieme. I pazienti che esprimono attitudini "negative"
sono anche rispondenti al tema, ed essi possono essere collegati
alla totalità come un sotto gruppo divergente.
Gestire gli affetti: i clinici dinamicamente orientati considerano
gli affetti come la forza centrale che muove o inibisce il processo
del gruppo. Per la maggior parte delle persone cronicamente malate
la diretta esperienza di rabbia ed ira è disorganizzante
(vedi l'ampia letteratura sull'emozione espressa. Questi sentimenti
possono essere gestiti in spostamenti o metafore. Nello stesso
modo affetti positivi (incluso un senso di intimità e vicinanza).
Nello stesso modo affetti "positivi"( incluso un senso
di intimità e vicinanza) possono spaventare a causa delle
precedenti esperienze di fallimenti empatici o di rifiuto. L'attenzione
al trattamento informerà il clinico del significato di
queste esperienze affettive. I pazienti sono esposti a multipli
sentimenti e ad iniziali sforzi di identificazioni e possono essere
lievi emozioni a rendere capaci di tollerare e vivere con un ampio
ventaglio di esperienze.
Occuparsi delle metafore: comunicazioni all'interno del gruppo
sono spesso espresse attraverso metafore. Discussioni di autorità
(polizia, insegnanti, etc.) possono essere comunicazioni sul terapeuta.
Allo stesso modo storie uguali possono essere su relazioni fra
i membri. I terapeuti considerano queste storie come informazioni
potenziali sullo stato del transfert di gruppo. Segue una difficile
decisione, fare o non fare una interpretazione di transfert, o
lavorare prima con le metafore (Katz, 1983). Queste decisioni
non hanno bisogno di essere mutualmente esclusive. Il lavoro terapeutico
può cominciare all'interno del primo spostamento. di interpretare
il materiale nel processo di gruppo.
Esempio: un gruppo ha vissuto un'esperienza traumatica, in cui
un paziente, nel corso di una scompensazione psicotica, accusa
un altro membro di volerlo uccidere. La discussione persiste per
l'intera ultima metà dell'incontro. I seguenti due incontri
furono tesi, inibiti ma la paranoia non fu direttamente affrontata.
June cominciò il successivo incontro dicendo che all'età
a 8 anni al gatto era stato tolte le unghie. I membri subito si
impegnarono affettivamente. Dicono che se i gatti possono ancora
prendere i topi., che non lacererebbero mobili, il dolore fu vissuto
brevemente; come furono fatti a pezzi i piccoli gattini. Il significato
metaforico sembra chiaro. I pazienti stavano trovando un modo
di comunicare la diminuzione dei loro corpo a corpo. Il terapeuta
commentò appena che le persone si compiacciono che i mobili
non siano danneggiati. La metafora non fu interpretata. Alla fine,
quando la collera sbollì, i pazienti furono capaci di interpretare
l'episodio e alcuni dei significati per i partecipanti.
Favorire la comprensione dei problemi: molti dei temi che le persone
malate cronicamente portano al gruppo sono collegati con la vita
di tutti i giorni: alloggio, cibo, problemi burocratici, etc.
L'assistenza e la consulenza (spesso meglio ottenuta dagli altri
che possono avere, a prima occhiata, esperienza) può essere
di molto aiuto e può servire a solidificare l'attrazione
verso il gruppo. Attenzione a i significati dinamici e metaforici
che possono essere posposti finchè il vero lavoro non sia
compiuto..
Favorire l'autocomprensione: gli individui malati cronicamente
sono capaci di raggiungere l'auto- comprensione, particolarmente
focalizzata sul qui-e-ora all'interno della interazione di gruppo.
L'insight può essere esteso fino a includere situazioni
di vita corrente, ma generalmente la esplorazione estesa di basi
"genetiche" alle relazioni interpersonali disturbate
non è produttiva. Occasionalmente i pazienti esploreranno
i loro esterni o passati comportamenti prima di rischiare esami
e la comprensione corrente nella transizione del gruppo. (Stone,
1998).
Presi insieme gli scopi del terapeuta servono a promuovere le
condizioni ottimali per i membri a stabilizzare loro stessi, cominciando
il lavoro attraverso il miglioramento delle relazioni e raggiungere
un grado di auto-comprensione.
Il Processo di Gruppo.
La fase di apertura: le persone più cronicamente malate
manifestano considerevole cautela sull'entrata in gruppo. Il clinico
può lenire una piccola parte di ansia presentando i pazienti
con il loro nome e poi rivedendo l'accordo (questo è meglio
ripeterlo quando c'è un nuovo membro nel gruppo). Ciò
è seguito dalle "istruzioni" che i membri possono
procedere nel modo che preferiscono. Tuttavia la fase di apertura
può avere degli slittamenti con piccola rivelazione di
sé da parte del paziente. Infatti può sembrare che
solo il terapeuta esista da come i membri sono focalizzati sulle
comunicazioni verbali e non verbali del clinico. I comportamenti
collegati fra i membri sono limitati. I membri si possono focalizzare
su di un singolo problema dell'individuo come modo di determinare
sicurezza, e minimizzare con ciò la partecipazione. La
partecipazione può essere irregolare e i drop-out non sono
infrequenti. Disturbi fisici, che riflettono la malattia medica
molto estesa della popolazione gravemente malata mentalmente,
sono usati come comunicazioni di stress, come modo di legare e
come modo di creare attenzione.
Esempio: il gruppo comincia con una discussione da parte di alcuni
membri testimoni di Grace, un membro, che aveva avuto un attacco
davanti al clinico. Vi fu una piccola discussione di quelli che
non sapevano cosa fare. Jack, seguì dicendo che aveva visto
sua sorella avere un attacco, ma che egli era due volte bloccato.
Infastidito completo la sua storia, ma proseguì nel dire
che, aveva perso la sua patente per la sua vista difettosa in
seguito al diabete. Bill dice che lui poteva soltanto andare due
minuti per un test noioso per la sua malattia di cuore prima di
divenire corto di fiato. Aggiunse che il suo dottore aveva bloccato
la sua nicotina con dei cerotti e lui aveva smesso di fumare.
Durante la parte restante della seduta i pazienti si focalizzarono
sul desiderio e la difficoltà di smettere di fumare.
Commento: i molteplici livelli di significato per questa discussione
spesso lasciano il clinico incerto su come intervenire. Certamente
i disturbi fisici sono seri, ancora c'è uno scambio o interesse
per la malattia di un altro, o l'impatto della malattia sulla
loro vita. Tuttavia l'ansia derivata dal testimoniare l'attacco
può avere può avere condotto ad una regressiva competizione
per l'attenzione. La discussione sul fumare può rappresentare
l'ambivalenza nei confronti della malattia e una dichiarazione
dei bisogni orali. Attività considerevole da parte del
terapeuta , vantaggioso in questa fase, è aiutare a collegare
i membri. Un silenzio troppo esteso del clinico, in attesa che
i pazienti interagiscono, può essere controproducente perché
i pazienti vengono assorbiti nella loro propria regressione e
spesso in fantasie disturbate. Il terapeuta attraverso legami
individuali e identificazione dei temi aiuta il gruppo a passare
nella fase successiva.
Fase Intermedia: in questa fase i membri cominciano consistentemente
ad interagire l'uno con l' altro. Una caratteristica, tuttavia,
è parlare parallelamente come è illustrato nell'esempio
di sopra. Ciascun membro associa a lui e/o lei le proprie cose
e c'è manifesto un piccolo interesse negli altri. In questa
fase i membri cominciano a essere consapevoli dell'attaccamento
al gruppo e manifesteranno interesse per le assenze o per le interruzioni.
Comunque la diretta indagine del terapeuta in questi casi (alterazione
dei confini) spesso si incontra con la loro arrendevole accettazione
degli sforzi di esaminare emozioni o con diniego. Le susseguenti
associazioni riconosciute come potenziali metafore espongono una
risposta meno conscia da parte dei membri. Lo scopo del terapeuta
è di mantenere i legami dei membri in particolare ad un
livello affettivo. I sentimenti di indifferenza, perdita, abbandono,
soprattutto da parte dei membri della famiglia, sono temi comuni
e forniscono indizzi per identificare comuni stati emotivi. Le
metafore possono essere provvisoriamente interpretate nel gruppo
con l'avvertimento che i clinici apprezzino la riluttanza dei
pazienti a indirizzare direttamente il conflitto.
Stadio avanzato: Questo stadio è caratterizzato da un aumento
di dare e prendere tra i membri. La qualità dell'interazione.
Si evolve quando i membri sono genuinamente interessati tra loro.
Le relazioni sessuali e il significato dell'intimità intermitentemente
divengono discussioni topiche. In questo contesto, i membri faranno
domande, proporranno idee, e intraprenderanno animate discussioni.
Ciò è in marcato contrasto con gli incontri caratterizzati
da interscambi relativamente privi di vita e da lunghi monologhi.
I pazienti possono esplorare alcune delle tensioni intragruppo,
e sono più spontanei nel sottolineare la consapevolezza
delle interruzioni o delle assenze del terapeuta o la perdita
(una ricorrenza annuale nella maggior parte di setting di training).
Esempio: i membri di questo lungo periodo, "coled Group"
lottano con i loro sentimenti circa l'imminente partenza del terapeuta
capo staff (Dott. Senior) per una vacanza estiva molto lunga.
Il nuovo trainee maschio è stato presentato da sei settimane
e stava cominciando più confortevolmente la interazione
con il gruppo. Circa la metà dei membri sono stati diagnosticati
con schizofrenia (S), e l'altra metà con disturbi affettivi
(A), depressione cronica maggiore. La seduta cominciò con
Mary (S), che chiedeva di un membro smesso di venire alle sedute.
Il Dott. Senior replicò che lei aveva detto che lei non
avrebbe potuto ottenere più a lungo una transposizione.
E non sarebbe ritornata. Janice (A), che partecipa ogni due mesi,
dice che è dispiaciuta che il primo terapeuta è
andato via. Ci fu una breve discussione che la Dott.ssa Departed
era rimasta con il gruppo due anni e non sarebbe stata dimenticata.
Will (S), il membro anziano chiese se qualcuno era a conoscenza
che era stata annunciata un temporale più tardi nella giornata
e che sperava che ciascuno potesse tornare a casa prima della
tempesta. Questo portò a una discussione sull'eccessivo
caldo e il caldo legato alle morti. Mary, apparentemente, cambiando
il soggetto notò che la pianta nella stanza aveva una foglia
morta. Ciò portò ad una animata discussione coinvolgendo
tutti, ma un solo membro sulla loro relativa capacità di
prendersi cura della casa-pianta; il successo richiede esperienza.
Rose (A) associa a lei due pesci. Dopo il primo uno solo muore,
l'altro subito avverte "solitudine". Il Dott, Senior
suggerì che le immagini della cura delle piante e del pesce
potevano anche riflettere l'interesse che avevano avuto per lui,
leader esperto andato in vacanza per tre settimane e che essi
avrebbero con loro il terapeuta Dr Junior. Le risposte all'interno
del gruppo includevano il desiderio che il Dr L andasse in vacanza,
parlando della sua longevità con il gruppo, e slittando
nelle difficoltà nel lavoro con il nuovo dott. nelle varie
cliniche che essi frequantavano. L'incontro finì con il
commento di Janis di meraviglia sul suo matrimonio di 61 anni
e di come era meraviglioso essere sposati da così lungo
tempo
I temi della perdita e della sostituzione, stimolati dall'assenza
per le vacanze del terapeuta senior furono espressi in metafore
di tempo e morte seguiti dal valore dell'esperienza. L'interpretazione
aiutò i pazienti a occuparsi delle cose immediate (di solito
non esprimevano rabbia) e a esprimere la loro ambivalenza senza
correre rischi in una sostituzione. A questo punto i membri sono
capaci di sviluppare insight nel qui-e-ora delle loro relazioni
(Stone, 1998).
Fine: dire arrivederci è un processo difficile per gli
individui cronicamente malati. Molti pazienti semplicemente lasciano
il trattamento senza avvertire. Possono spostarsi da un area dove
sono adatti per servizi, divenire psichicamente troppo malati
per partecipare, o lasciare quando essi sentono che si è
cicatrizzato, o non capiti. Il risultato è una significativa
attenuazione del processo di fine. I membri possono richiamare
alla memoria improvvisamente le perdite, nei primi anni della
loro vita, ma raramente esprimono direttamente la loro perdita
nel qui-e-ora. Sorprendentemente, il dolore di queste perdite
può emergere mesi o anni dopo.
Commento: la fase finale dello sviluppo non dovrebbe essere superata
in uno specifico periodo di tempo. I gruppi possono rimanere in
ogni fase per estesi periodi di tempo (anni) dipende dal funzionamento
di livello dei membri. Un esteso periodo di tempo può essere
necessario per un lavoro produttivo che può avvenire quando
i membri combattono per superare traumi emotivi e presunte alterazioni
nella struttura del cervello.
Quando il gruppo si muove da uno stadio ad un altro alcuni individui
possono restare emotivamente all'interno dello stato precedente
(Arsenian, Semrad & Shapiro, 1962). Questi membri diventano
un nido per slittamenti regressivi sotto stress accaduti all'interno
della cornice del gruppo. Le alterazioni dei confini come esemplificate
dai cambiamenti dei membri o dalle interruzioni nelle sedute,
possono evocare forze regressive. Un paziente sofferente di scompensazione,
può evocare ansia e regressione all'interno del gruppo.
Lo sviluppo del gruppo è una linea guida per il terapeuta,
non uno scopo per sé.
Il Controtransfert e i Problemi Difficili.
I clinici assumendo la responsabilità della leadership
con gruppi di pazienti con gravi e persistenti malattie mentali
si servono bene della precedente esperienza con simili pazienti
nel contesto diadico. Le aspettative per la cura richiedono una
considerevole modificazione. Addirittura le speranze che i pazienti
possono con successo trovare lavoro par time o volontario può
essere frustrata. In relazione alle difficoltà dei membri
il clinico che prova perfino il massimo del paziente, spesso sperimenta
una varietà di sentimenti disforici. Noia, perdita di interesse,
o ricordi di gioia o di eventi difficili spesso attraversano la
sua mente. I confini incrociati del terapeuta non sono insoliti:
es., lievi ritardi all'inizio dell'incontro, dimenticare di annunciare
le prossime assenze nel modo usuale. Il risultato dello stress
del terapeuta, altera la capacità di rimanere empatico,
sentire metafore, seguire il processo, o ascoltare il sotto testo
emotivo piuttosto che rimanere "concretamente" preoccupato
per problemi specifici.
Mantenere un'atmosfera terapeutica può essere uno scopo
frustrante. Le difficoltà individuali contribuiscono e
spesso i clinici nutrono una fantasia di sbarazzarsi di uno o
più membri, qualche volta con modi violenti. Colpa e vergogna
seguono. Qualche volta i pazienti minacciano la sicurezza del
gruppo. Possono anche nascondere con sé o una pistola o
un coltello. Se il clinico scopre questo, dovrebbe essere chiesto
al paziente o di abbandonare l'arma o di lasciare la clinica.
Occasionalmente i pazienti arrivano intossicati (nessuno limite
all'alcool) e se sono tranquilli possono restare. Se no, deve
essere chiesto a lui/lei di lasciare (tenendo in mente anche la
sicurezza delle persone intossicate). L'atmosfera può anche
essere minacciata da incontri extragruppo tra i membri. Di solito
questo non è un problema, ma ci sono circostanze in cui
quelli che si incontrano fuori dal gruppo entrano in conflitto
portandoli ad uscire dal gruppo. Certamente, la migliore delle
cose sarebbe che, il terapeuta dovrebbe cercare di tenere aperta
la comunicazione su tali contatti tra i membri. Uno stress in
più per i clinici sono le richieste dei pazienti per sevizi
fuori dal setting di gruppo, es: telefonate, contatti con la famiglia
o con altri che se ne prendono cura, o decisioni sulle visite
dei membri ospedalizzati. Tuttavia la collaborazione con gli aspetti
menageriali e gli amministratori (es: richiedere cambiamenti del
foglio di lavoro) può essere frustrante e spesso richiedere
attenzione. L'antidoto a queste esperienze è la disposizione
di regolare supervisione/consultazione, e di una aggiuntiva formazione.
Ottimamente, queste esperienze di supervisione/formazione avvengono
in situazioni di gruppo, dove come antidoto alle esperienze di
isolamento del terapeuta, i clinici possono utilizzare l'esperienza
di un gruppo di supporto. Videotape di gruppo e revisioni delle
sedute, sono consumate, ma l'interesse del clinico può
essere suscitato attraverso l'esame di processi microscopici che
rendono capaci di vedere anticipatamente sequenze non riconosciute,
dinamiche e cambiamenti sottili nel modo in cui i pazienti le
utilizzano l'un l'altro. Ciò dovrebbe essere moderato con
una ricognizione che per la maggior parte delle persone cronicamente
malate, gli "insight" non sono facilmente sopportati,
ma richiede rinforzo e una regressione sotto stress, può
avvenire.
Tuttavia oltre periodi estesi possono osservare una stabilizzazione
e aumento della abilità dei membri a raccontare. I pazienti
sembrano avere periodi incrementati da racconti di positive interazioni
e capacità a raccogliere supporto sotto stress. Lo scopo
è di farli andare avanti..
Pensieri Conclusivi.
Sono scarsi gli studi che valutano la qualità della vita
per i pazienti con disturbi mentali gravi e persistenti. La complessità
dello studiare gruppi eterogenei, come questi descritti in questo
lavoro, è scoraggiante. Questi gruppi rappresentano ancora
l'ordinaria esperienza clinica dei maggiori professionisti utilizzati
nel prendersi cura di questi bisogni e degli individui.
I pazienti con schizofrenia e disturbi schizoaffettivi hanno avuto
un incrementato indice di ricaduta ricevendo farmacoterapia e
terapia di gruppo confrontati con una condizione di controllo
(Hertz, Lamberti, Mintz, et al, 2000). Tuttavia una recente rivista
meta-analitico di studi con esiti controllati, trovò che
i trattamenti di gruppo per pazienti schizofrenici avevano effetti
di trattamento più basso (prevenzione delle ricadute) rispetto
a altre terapie psicosociali e interventi psicoeducativi (Mojtabai,
Nicholson, Carpenter, 1998). Questi studi sono focalizzati sulla
ricaduta e non sulla qualità della vita.
Ritornando alla mia iniziale premessa, che chiaramente definisce
le relazioni sociali operazionalizzate come capacità dei
pazienti di sviluppare e mantenere soddisfacenti relazioni personali,
è il particolare vantaggio e davvero il sostegno principale
del trattamento di gruppo. A lungo termine questo non dovrebbe
soltanto diminuire le ricadute.(non solo i sintomi psicotici,
come anche di depressione e i disturbi di ansia) ma condurre a
una maggiore soddisfazione e comprensione della loro vita.
Bibliografia
Arsenian, J., Semrad, E. V., & Shaprio, D (1962) An analysis
of integral functions in small groups. International Journal of
Group Psychotherapy, 12, 421-434.
Agazarian, Y. M. (1997). Systems-Centered Therapy for Groups,
New York: Guilford.
Bachrach, L.L (1988). Defining chronic mental illness: A concept
paper. Hopsital and Community Psychiatry, 39, 383-388.
Goldberg, A. (1999). Being of Two Minds: The Vertical Split in
Psychoanalysis and Psychotherapy. Hillsdale, NJ: The Analytic
Press
Herz, M.A., Lamberti, J.S., Mintz, J., Scott, R., O'Dell, S. P
& McCartan, L. (2000). A program for relapse prevention in
schizophrenia: A controlled study. Archives of General Psychiatry,
57, 277-281.
Kanas, N. (1996). Group Therapy for Schizophrenic Patients. Washington
DC: American Psychiatric Press
Katz, G. A. (1983). The non-interpretation of metaphors in psychiatric
hospital groups. International Journal of Group Psychotherapy,
33, 46-68.
Klein, R. H. & Carrol, R. A. (1986). Patient characteristics
and attendance patterns in outpatient group psychotherapy. International
Journal of Group psychotherapy, 136, 115-132.
McIntosh, D., Stone, W. N., & Grace, M. (1991). The flexible
boundaried group: Format, techniques, and patients' perceptions.
International Journal of Group Psychotherapy, 41,49-64.
Mojtabai, R., Nicholson, R. A. & Carpenter, B. N. (1998).
Role of psychosocial treatments in management of schizophrenia:
A meta-analytic review of controlled outcome studies. Schizophrenia
Bulletin, 24, 569-587.
Stone, W. N. (1995). Group therapy for seriously mentally ill
patients in a managed care system. In K. R. MacKenzie (Ed.) Effective
Use of Group Therapy in Managed Care Washington DC: American Psychiatric
Press. (pp. 129-146).
Stone, W. N. (1996). Group Psychotherapy for People with Chronic
Mental Illness New York: Guilford.
Stone, W. N. (1998). Affect and therapeutic process in groups
for chronically mentally ill persons. Journal of Psychotherapy
Practice and Research. 7, 208-216.
Stone, W. N., & Klein E. B. (1999). The waiting-list group.
International Journal of Group Psychotherapy, 49, 417-428.
Yalom, I.D. (1995). The Theory and Practice of Group Psychotherapy
(4th edition) New York: Basic Books
Traduzione di Mariaclotilde Colucci
|
