| Desideravano "richiesta d'attenzione" ed andavano
in cerca di un immediato sollievo quando erano sottoposti ad uno
stress maggiore del solito. Non sembravano aprirsi ad una comunicazione
significativa e si accorgevano che "l'altro è il bersaglio
per l'attacco o uno strumento di persecuzione." (p.103).
Pines considerava che questi pazienti fossero prevalentemente
"borderline". Comunque, trovò sia la teoria di
Kernberg sia quella di Kohut utili per spiegare i loro sintomi
e capire come trattarli.
Ispirandosi a Kernberg notò che tali pazienti avevano Io
deboli ed usavano il meccanismo di difesa dello splitting e dell'identificazione
proiettiva. In accordo con Kohut, asserì che tali pazienti
lottavano costantemente per mantenere un senso coerente dell'Sé
e mancavano di risorse per mantenere l'equilibrio narcisistico.
Questi due teorici hanno arricchito in particolare, la nostra
comprensione degli stati borderline e narcisistici, in generale
quella della patologia grave della personalità. Oggi il
termine "paziente difficile" si riferisce, solo in minima
parte a coloro che presentano disturbi di personalità borderline
e narcisistici (Roth, Stone, Kibel, 1990). Invece, spesso si riferisce
ad una gamma di gravi disturbi della personalità, incluse
personalità schizoidi paranoiche, istrioniche, sfuggenti,
dipendenti, e qualche volta antisociali. Molte di queste mostrano
elementi di patologia borderline e narcisistica, incluse la proiezione
della colpa, la sfiducia o il pensiero paranoide, la rabbia narcisistica,
e presentano una gamma di fantasie narcisistiche. Ciò che
rende questi pazienti "difficili" è il modo in
cui si comportano, in particolare durante il trattamento. Sono
conosciuti per i comportamenti duplici e spesso reciprocamente
contraddittori nella psicoterapia individuale. Hanno dei conflitti
così radicati nelle relazioni da richiedere quantità
illimitate d'aiuto, mentre respingono quello che viene offerto.
Alcuni non riescono a sopportare di far sapere al loro terapeuta
di quanto aiuto abbiano bisogno per paura di essere sopraffatti
da desideri regressivi. Ingannando, possono restare in disparte
e relativamente inavvicinabili.
Il loro comportamento nei gruppi è lo stesso, ma frequentemente,
esagerato dalla natura interpersonale del gruppo. Da un estremo,
riescono a resistere al coinvolgimento con gli altri, diventano
eccessivamente suggestionabili o blandamente diffidenti. Dall'altro
estremo, possono monopolizzare il gruppo, agire in modi autodistruttivi,
o tenere il gruppo in ostaggio con minacce di suicidio. Comunque
molti di questi pazienti possono essere trattati nei gruppi ed
alcuni possono dimostrare di star bene. Questi pazienti sono conosciuti
per catalizzare il processo in diversi modi.
Alcuni hanno la capacità di suscitare problematiche che
altri temono sono pronti a correre rischi e sfidano i loro pari.
Infine, possono essere evocativi quando mettono in discussione
aspetti della personalità che altri negano in loro stessi.
In questo senso possono servire come uno schermo su cui i membri
del gruppo possono proiettare aspetti non desiderati di loro stessi
e privarsene, ma successivamente, dato che il paziente "difficile"
glieli fa continuamente ricordare, riconoscono quelle parti scisse.
Mentre Kernberg (e tutte le teorie delle relazioni oggettuali)
enfatizza il ruolo dell'aggressione nella grave patologia della
personalità, Kohut (psicologia del Sè) enfatizza
la natura fragile dell'autostima, o sistemi del sè di questi
pazienti. Mentre Kernberg enfatizza l'uso delle tecniche tradizionali
psicoanalitiche della chiarificazione, confrontazione ed interpretazione,
Kohut sottolinea l'importanza di fornire esperienze consolanti
di oggetto-sé. Nella pratica, la maggioranza dei clinici
è influenzata da entrambi ed usa tecniche che danno supporto
e continuità al lavoro per portare in luce l'aggressività.
Teorie psicodinamiche
Sia la teoria delle relazioni oggettuali sia la psicologia del
Sé forniscono strutture organizzate per la comprensione
della psicopatologia di questi pazienti e le vicissitudini dinamiche
della personalità durante il corso del trattamento. Entrambe
mettono a fuoco gli aspetti meno sviluppati della personalità.
Entrambe concludono che vi è un mondo interiore delle relazioni,
che determina sia come saranno le esperienze individuali lui |
lei e come lui | lei si relazioneranno con il mondo esterno.
La prima ipotizza che il paziente ha una struttura dell'Io debole
che è incapace di difendersi dai processi distruttivi interni.
La seconda presume che le carenze nell'ambiente nella prima infanzia
lasciano l'esperienza centrale del Sé in uno stato d'insufficienza,
producendo così una ricerca per tutta la vita di sostituti.
La prima è una teoria del conflitto, la seconda è
una teoria del deficit psichico (Kernberg, 1982).
Secondo la teoria delle relazioni oggettuali, nello sviluppo questi
pazienti non hanno raggiunto la fase della costanza dell'oggetto
in cui possono tollerare l'ambivalenza che è essenziale
alla natura umana. Sono incapaci di vedere se stessi e gli altri
come mescolanze di parti d'amore e d'odio. L'Io rimane debole,
perché queste introiezioni dominate dalla pulsione libidica
sono scisse da quelle dominate dalla pulsione aggressiva. Ciò
è la base del deterioramento dell'identità. La scissione
primitiva e le sue ancelle, la negazione primitiva e l'identificazione
proiettiva, dominano la struttura difensiva (Kernberg, 1975).
Successivamente, il maggiore problema psicologico è il
controllo dell'aggressività. Secondo la psicologia del
Sé, questi pazienti mancano di un sistema del Sé
coerente, cioè ricercano il loro rispetto del Sé
e autosufficienza. Mancano dell'abilità di consolarsi di
fronte ai normali stress della vita. Nel loro sviluppo vi è
un fallimento nello stabilire introiezioni consolatorie e di holding.
Di conseguenza, dipendono eccessivamente dagli altri per ricevere
quello che gli individui normali riescono a fornire a loro stessi.
Ecco perché si dice che hanno bisogno degli altri come
oggetti-sé (Kohut, 1977) senza i quali si sentono privi
d'ogni speranza e commettono degli acting out. Il maggiore problema
psicologico poi, è il bisogno di consolazione degli stati
interni caotici. Nella pratica, la maggioranza dei clinici utilizza
aspetti sia della teoria delle relazioni oggettuali e sia della
psicologia del Sé. Entrambi gli aspetti servono a focalizzare
l'identificazione proiettiva assieme ad altre difese primitive,
fornendo un ambiente idoneo ad un trattamento alleviante. Whiteley
(1994) ha notato che la differenza fra queste due prospettive
può essere superata con la teoria dell'attaccamento. Perfino
la diffusione dell'identità del classico paziente borderline
può essere considerata come la conseguenza di un fallimento
nei primi attaccamenti, se il fallimento viene considerato come
il prodotto di una deficienza dell'ambiente o di un'incapacità
che viene dall'interno. "L'attaccamento dà identità
attraverso l'accettazione e il riconoscimento della propria esistenza"
(p.367). Senza quello l'individuo passa la vita senza successo
cercando una varietà di mezzi per creare qualche senso
di coerenza interna, Whiteley chiama ciò, vagabondaggio
sociale e psichico. Uno dei maggiori contributi della psicologia
del Sé è il modo sistematico di descrivere il bisogno
che questi pazienti hanno di nutrimento. Uno dei maggiori contributi
della teoria delle relazioni oggettuali è la descrizione
degli stati interni che stanno tra l'organizzazione della personalità
nevrotica e la psicosi. Nei disturbi della personalità
i pazienti difficili costituiscono un gruppo nel quale tutti hanno
un'organizzazione borderline della personalità (Kernberg,
1976). Attualmente, viene accettato che ciò costituisca
uno spettro della patologia della personalità con tipi
ad alto e basso funzionamento (Horwitz et al., 1996). Dalla parte
più alta vi sono quelli con tratti ossessivi e masochistici.
Dalla parte più bassa vi sono quelli con tratti schizoidi,
paranoidi ed antisociali. È la combinazione dei tratti
che influenza la prognosi.
Horwitz et al (1996) in un'analisi della letteratura sul trattamento
dei pazienti borderline in psicoterapia psicoanalitica individuale,
paragonò l'approccio supportivo a quello espressivo. Nell'identificazione
dei criteri per l'uno o l'altro approccio, vi è un avvertimento,
rilevante per la psicoterapia di gruppo. Questi autori osservarono
che rispetto alle tendenze dei pazienti alla vicinanza o alla
lontananza e la loro trattabilità per uno scopo espressivo
"i pazienti che manifestano l'uno o l'altro comportamento
estremo non sono adatti all'interpretazione. Quelli che alternano
i due estremi sono i più predisposti per un lavoro che
metta a nudo" (p.304). Questo implica che coloro che sono
fissi in uno dei due stati alternativi dell'Io (libidico o aggressivo)
in termini di rapporti oggettuali, e coloro che hanno un bisogno
insaziabile di consolazione (oggetti-sé) in termini di
psicologia del sé, non hanno probabilità di cambiare.
In contrasto, coloro con stili più flessibili di relazione
possono fare ottimo uso delle molte realtà della psicoterapia
di gruppo.
Parametri per il trattamento
Questi pazienti si trovano in difficoltà nella condivisione
del tempo all'interno dei gruppi e sono più inclini degli
altri ad avere mini crisi. Qualche volta trovano difficile funzionare
in un gruppo eterogeneo senza un ulteriore supporto. Questo è
particolarmente vero per i pazienti narcisistici e molti tipi
in ritiro (narcisistico). Perciò occasionalmente, incontri
individuali, possono aiutarli a sopportare la frustrazione della
vita di gruppo. Spesso si presenta un serio problema rispetto
alla "tollerabilità" al gruppo da parte del paziente
(Wolman, 1960). Meno problematico è se il gruppo può
tollerarli. Ogni qual volta che un paziente " non va bene",
diciamo, il gruppo lo/la isolerà. Da qui il bisogno di
un ulteriore supporto da parte del terapeuta.
Offrire un ulteriore aiuto al di fuori delle sedute del gruppo,
sebbene sia necessario per molti di questi pazienti, può
diventare un peso. Infatti, vi sono delle volte quando è
antiterapeutico. Con i pazienti richiedenti e che inducono all'infrazione,
il controtransfert del terapeuta può essere messo alla
prova. Alla luce dell'esperienza il terapeuta dovrebbe solo offrire
quello con cui lui o lei si sentono a loro agio. Oltre ciò,
il paziente probabilmente sentirà che lui/lei sono diventati
un peso. Ciò rinforzerà l'immagine negativa del
sé del paziente. In molte situazioni cliniche, è
l'abilità del terapeuta ad usare un setting limite che
converte un paziente estremamente richiedente e che evita l'interazione
del gruppo, in un membro produttivo del gruppo. Sapere quando
nutrire e quando smettere è l'arte della terapia per la
quale non esistono alcune linee guida .
In generale, i pazienti dimostrano poca tolleranza alla frustrazione,
non sopportano bene gli effetti spiacevoli né le ansie
negli altri, hanno difficoltà a condividere l'attenzione,
sono ansiosi, assorbiti dal se, mostrano di controllare poco la
loro ostilità, e sono soggetti ad ansie paranoidi. Ma come
Horwitz ha notato: "Paradossalmente, le stesse qualità
e deficit che rendono il… paziente un membro problematico
del gruppo sono gli stessi deficit che sono spesso trattati meglio
in un setting di gruppo" (p.404). Questo è perché
la psicoterapia di gruppo è il mezzo nonpareil per far
notare e migliorare i conflitti associati relazionali che hanno
questi pazienti. Si sa da tempo che questi pazienti con Io caotici,
amorfi e fragili sono adatti al trattamento di gruppo a causa
dell'intensità diminuita del transfert paragonata al trattamento
individuale, e all'opportunità per i pazienti che autodeteminano
l'intensità del loro coinvolgimento (Freedman, Sweet, 1954).
Il gruppo ha una realtà sociale propria che ostacola la
tendenza di questi pazienti a regredire. I membri possono sostenersi
molto l'un l'altro. Ma allo stesso tempo il gruppo può
fornire gratificazione indiretta, poiché i pazienti difficili
osservano gli altri mentre esprimono i loro sentimenti riflettendoci
e cercando di decifrare i loro problemi. Horwitz (1977) ha notato
che molti pazienti inibiti, si identificano sia con l'aggressore
che con la vittima durante gli scambi ostili che avvengono. Non
si può che superenfatizzare i benefici dell'esperienza
indiretta nel gruppo per coinvolgere il paziente mentre gli si
fornisce un manto di anonimità. I pazienti difficili possono
essere un bene per la psicoterapia di gruppo in diversi modi.
A causa della loro sensibilità interpersonale, riescono
a rispondere agli affetti subliminali negli altri e portarli alla
luce. In questo modo riescono a servire come un passaggio ad affetti
che non sono ancora accessibili agli altri. Allo stesso modo,
lo stesso attributo gli permette di contenere gli affetti per
gli altri e poi esplorare i profondi regni dell'esperienza emotiva
dalla quale i loro pari sfuggono. La loro sensitività interpersonale,
che li rende propensi a servire da ricettori per l'identificazione
proiettiva dal resto del gruppo, li può rendere vulnerabili
e farli diventare un capro espiatorio ma, allo stesso tempo, consente
loro di essere un bene. Perché possono servire come una
specie di barometro del gruppo, riescono ad aiutare il leader
a riconoscere l'esperienza nascosta e disarticolata nel gruppo
(Schlachet, 1998). Infatti qualche volta l'esame del controtransfert
del leader per il paziente difficile può dare un insight
inestimabile di quello che sta avvenendo nel gruppo come un tutto
(group "as a hole")
Questi pazienti hanno grande difficoltà nel formare un'alleanza
terapeutica. Di conseguenza, la rinuncia al trattamento è
alta paragonata ai pazienti con una patologia della personalità
meno grave (Skodol et al 1982). La situazione è accentuata
dal fatto che generalmente è impossibile dire prima quale
paziente resterà in trattamento e quale se ne andrà
(Conelly et al 1986 Stiwine, 1994). Dopo avere escluso i fattori
ovvi come la mancanza d'impegno, perfino un'incapacità
a formare un'alleanza frammentata, l'impulsività e una
storia di grave comportamenti di acting out, il clinico può
soltanto indovinare chi resterà e chi lascerà troppo
presto.
L'elemento narcisistico in tutta la grave patologia della personalità
acquisisce sfide speciali col passare del tempo. Questo è
perché vi è la tendenza a fluttuare fra stati idealizzanti
e svalutanti del gruppo. I pazienti narcisistici che rimangono
in trattamento per lunghi periodi di tempo, possono ancora rinunciare
quando il nucleo del loro narcisismo viene attaccato. Una donna
narcisistica piuttosto dipendente entrò in trattamento
a causa di relazioni fallite con uomini inaffidabili e l'incapacità
di portare a termine le scuole. Dopo diversi anni di trattamento,
fece un progresso considerevole. Frequentò un college e
prese una laurea per una professione qualificata, pose termine
a una relazione lunga e distruttiva, ed infine si sposò
con un uomo stabile ma piuttosto ossessivo e ritirato. Durante
il corso del trattamento aveva un rapporto dipendente col gruppo.
I membri l'avevano consigliata poiché gli aveva spesso
chiesto come lei "doveva pensare ed agire". Il suo comportamento
era spesso messo in discussione ed era sembrato che profittasse
delle confrontazioni, sebbene se ne lamentasse. Il gruppo era
diventato un oggetto forte e protettivo per lei che moderava la
sua instabilità affettiva e limitava i suoi acting-out.
I membri avevano messo in dubbio la sua incapacità ad essere
intima con gli uomini. Dopo il matrimonio, il suo rapporto col
gruppo cambiò. Si ritirò e sperimentò il
gruppo in modo critico, rinnegando la madre. Cominciò a
compiere degli act-out. Aveva trovato difficile l'essere intima
col marito, poi ebbe una storia con un uomo sposato, si lamentava
di suo marito, ma resisteva ai suoi sforzi di coinvolgerla nella
terapia di coppia. Quando il gruppo la pose di fronte al suo comportamento,
lei impulsivamente lasciò il trattamento.
Mentre i pazienti narcisistici sono difficili da gestire nel gruppo,
quelli con tratti paranoidi ed antisociali. Spesso si gestiscono
con difficoltà. Mentre i pazienti paranoidi sono diffidenti
nel trattamento individuale, nel gruppo la loro paranoia viene
ingrandita; nel gruppo ci sono molte più persone da osservare
contro le quali stare in guardia. I tratti antisociali vengono
associati con uno scarso risultato del trattamento.
In uno studio sui pazienti borderline con disturbi co-patologici
antisociali della personalità, ma con tratti antisociali,
Clarkin et al (1994) ha trovato "che il comportamento antisociale
è la più importante componente della…..patologia
nel presagire il corso di un trattamento" (p311) Kernberg
(1989) ci ha messo in guardia su di un continuum nella grave patologia
della personalità nel narcisismo, fra i tratti antisociali
e la paranoia. E più il paziente cade in questo spettro,
peggiore è la prognosi. A questo riguardo, non vi sono
differenze nei confronti della modalità del trattamento.
L'eccezione qui può essere rappresentata dai gruppi mirati
specificamente per trattare questi tratti perniciosi della personalità.
L'Atmosfera del gruppo
Questi pazienti, hanno esperienze caotiche di loro stessi e degli
altri. Ciò è la conseguenza della diffusione dell'identità.
Nel trattamento, cercano non deliberatamente di produrre il caos
negli altri, in questo modo si rassicurano che la confusione,
la durezza, e altri tratti non desiderabili derivino dagli altri,
non da loro. Per ostacolare questo sforzo, il gruppo deve essere
elastico. Ovviamente, il suo tono sarà stabilito dal leader.
La stabilità e la consistenza sono essenziali per minimizzare
l'ansia dei pazienti. Comunque, non è possibile nei gruppi
avere un'atmosfera del tutto serena. Primo, i membri stessi creano
tensioni. Secondo, accade che le circostanze spesso causino interruzioni
durante il trattamento. Questi pazienti sono più propensi
della maggioranza a reagire con ostilità ogni qualvolta
vi siano interruzioni nel processo terapeutico come durante i
periodi di vacanza, l'entrata di nuovi membri la partenza di membri
di lunga data, e durante i periodi di instabilità del gruppo.
A questo riguardo, c'è dell'evidenza che induce a suggerire
che un'uniforme una continuità nello stile della leadership
è più importante del suo orientamento teorico, senza
considerare se l'approccio sia più o meno mirato o strutturato
(Luboshitzky, Sachs, 1996). Un'atmosfera prevedibile e di continuità
aiuta questi pazienti a sentirsi al sicuro affinché riescano
a mettersi in relazione l'un l'altro.
È stato scritto molto, sul bisogno di badare al proprio
controtransfert quando si lavora con tali pazienti. A volte essi
possono cercare di ottenere l'approvazione del terapeuta; a volte
sia quella del terapeuta sia quella dei membri del gruppo. Allora
vi è il pericolo che il feed-back e il confronto saranno
usati in eccesso. Il risultato può essere il capro espiatorio.
D'altra parte, quando questi (o degli altri) pazienti commettono
acting out, il setting-limite necessita di essere considerato.
Il terapeuta spesso traccia una linea sottile fra esercitare un
controllo effettivo, che può arrecare conforto al paziente,
e agire in pratica il suo controtransfert.
I pazienti narcisistici sono i più difficili da trattenere
in trattamento. Hanno la tendenza ad avere un evidente disprezzo
per le regole del gruppo. Il loro autocentrismo è dominante.
Alonso (1992) condusse un gruppo costituito completamente da pazienti
narcisistici. Per le prime tre sedute nessuno mostrò interesse
ad imparare il nome di un altro membro. All'inizio del trattamento
questi pazienti richiedevano uno speciale riconoscimento dei loro
bisogni ma si aspettavano poco. Un gruppo maturo riesce a gestire
tali pazienti che un gruppo nelle prime fasi dello sviluppo non
gestisce. Poi il terapeuta deve avere un ruolo attivo e sostenere
il narcisista. Ma, naturalmente a volte perfino il più
astuto terapeuta e il gruppo più maturo non possono aiutare
il "fallimento" del paziente. La validità fondamentale
qui è l'abilità del paziente di tollerare i suoi
danni narcisistici in un gruppo supportivo. Né il terapeuta
né il gruppo, possono essere accusati di fallimenti empatici.
Dopo tutto i bisogni di questi pazienti sono insaziabili.
Quando la psicoterapia di gruppo funziona per i pazienti narcisistici
lo fa a causa degli aspetti del trattamento che favoriscono il
miglioramento di una difettosa autostima e diminuiscono le difese
narcisistiche. Un gruppo coesivo può funzionare come un
bozzolo protettivo che tiene a bada una profonda tristezza interiore
e il vuoto, finchè il paziente è pronto a portarli
agli altri. Il senso di appartenere ad un gruppo coesivo, un gruppo
che si sente più grande di se stesso fornisce sostegno
ad un fragile Io; il gruppo può quindi funzionare come
una sorta di "oggetto-sé" che nutre in senso
Kohutiano. Vi sono nella maggioranza dei gruppi, una larga gamma
di reazioni empatiche ma anche non empatiche delle quali il paziente
può giovarsi. La prima fornisce nutrimento psicologico.
La seconda fornisce l'opportunità che le fantasie narcisistiche
diano luogo alla realtà interpersonale. In altre parole,
il gruppo fornisce sostegno mentre consente l'opportunità
di imparare a tollerare la frustrazione man mano che si affronta
la centralità del sé, che viene messa alla prova
soltanto dal processo. La seconda include la condivisione con
gli altri e l'affrontare il fatto che nessuno può sempre
entrare in risonanza con i propri bisogni emotivi. Infine, i pazienti
possono imparare a tollerare l'umiliazione e non evitare la critica
con l'esposizione graduale di esperienze che generino in loro
vergogna.
Vi è consenso che in gruppi con pazienti difficili, il
terapeuta deve essere supportivo e prendere parte attiva per contrastare
la tendenza del paziente a sentirsi non accettato, respinto, e
perfino perseguitato. Le reazioni empatiche e un interesse evidente
per il paziente servono molto per contrastare queste tendenze.
Allo stesso tempo, notare le analogie fra i membri del gruppo
e promuovere gli atteggiamenti di sollecitudine aiutano a facilitare
lo sviluppo della coesione, e forniscono un senso di appartenenza
e diminuiscono i sentimenti di alienazione. Il terapeuta è
un modello invariabile di identificazione nel gruppo. Promuove
lo sviluppo dell'atteggiamento terapeutico fra i membri, che ne
include uno di indagine, interesse e curiosità. Ma prima
di tutto è un atteggiamento empatico. Dapprima, il terapeuta
può scegliere di fornirgli risposte empatiche. Ma ciò
è soltanto un passo preliminare per facilitare lo sviluppo
empatico fra i membri. Lavorare diligentemente per promuovere
l'alleanza terapeutica è così importante che Stone
e Gustafson (1982) asserivano che questo è "un obiettivo
piuttosto che un passo intermedio" (45) nel trattamento.
L'atmosfera del gruppo che è consistente e prevedibile
dà al paziente un senso di sicurezza in modo che così
egli possa rivelare la maggioranza delle parti interne del Sé
e collocarle nella sfera sociale. Quando avvengono rotture nel
processo del trattamento, il paziente si ritrae. Quando ciò
accade, vi è un disturbo: il leader del gruppo deve operare
per ricostruire gli attaccamenti. Durante i periodi di coesione
, il progresso terapeutico può funzionare. Qui è
rilevante la descrizione del gioco di Winnicott. Il gruppo diventa
uno spazio potenziale nel quale il paziente "gioca",
cioè si rivela e lavora sugli aspetti disgreganti della
sua personalità. Come il bambino che muove i primi passi,
il paziente ha l'illusione che un oggetto protettivo e donatore
potentissimo (la madre o il gruppo) è nelle vicinanze per
salvarlo, se il caos dovesse emergere. Gradualmente, come questi
aspetti nocivi della personalità vengono rivelati, capiti
e tollerati, il paziente come il bambino ai primi passi, può
separarsi, cioè non ha più bisogno della qualità
protettrice del gruppo. Questo è lo stesso significato
del termine winncottiano di "spazio transizionale"
Nel corso del trattamento il chiarimento sia delle problematiche
dell'individuo che del gruppo è vitale. Il leader del gruppo
deve prendere parte ai processi del gruppo per assicurarsi che
gli atteggiamenti pessimistici e paranoidi non inibiscano il trattamento.
Il confronto avviene più velocemente nel trattamento di
gruppo che nel trattamento dell'individuo, perché è
intrinseco al feed-back che i pazienti si danno scambievolmente;
perfino il feed-back ordinario nel gruppo a volte può essere
di confronto e indurre allo stress. Tuttavia, il confronto può
essere traumatico. Quando l'individuo si confronta tende a sentirsi
esposto, a difendersi o ritrarsi. Pertanto, è importante
che il membro-bersaglio riceva supporto. I pazienti spesso ricevono
da qualche canto supporto. Quando ciò non è disponibile
da parte dei membri, allora il terapeuta deve intervenire; al
contrario il confronto fra gli individui con il leader dovrebbe
essere evitato. Il leader più di qualsiasi singola persona
del gruppo può lasciare qualcuno esposto e sentirsi sia
attaccato che mortificato, qualcosa che questi pazienti trovano
insopportabile. Comunque, i confronti possono essere necessari
per impedire il capro espiatorio e per contrastare resistenze
intrattabili, e in particolare resistenze che includano tutto
il gruppo.
Il processo del trattamento
La psicoterapia di gruppo è potenzialmente adatta a fornire
sia gli elementi supportivi che il confronto, di cui questi pazienti
hanno bisogno. Nel loro studio dell'individuo, nel trattamento
psicoanalitico, Horwitz et al (1996) trovarono che entrambi erano
necessari. Notano, infatti, che tutti i trattamenti supportivi
favoriscono l'insight e tutti i trattamenti espressivi il supporto.
La psicoterapia di gruppo, con la sua mescolanza di contenimento
e feed-back, è un'arena in cui entrambi abbondano. La sua
stessa natura si presta a questo, quello che è stato riferito
al trattamento individuale (Pine, 1984) come " l'interpretazione
entro il contesto del supporto".
La concezione che questi pazienti hanno bisogno di supporto e
non possono tollerare la regressione è certamente sostenuta
dagli esperti di trattamenti psicoanalitici, ma è evidente
negli approcci interpersonali e comportamentali. Tutti sostengono
che i modelli del comportamento patologico sono qualche volta
indotti, ma invariabilmente favoriti in modo complementare e reciproco
dalle reazioni contemporanee del sistema sociale del paziente
(Allen, 1997). Infatti sembra che tutti suggeriscano che l'interazione
terapeutica serve come una specie di esperienza emotiva correttiva.
Soltanto i trattamenti psicoanalitici hanno affilato la teoria
in cui è possibile offrire una concezione comprensiva di
questo processo.
Le teorie psicoanalitiche considerano le gravi patologie della
personalità come un difetto dell'Io, qualunque sia l'eziologia
allegata. La deficienza viene espressa come un manchevole "sistema
del Sé" o in altre parole, un'identità patologica.
Ciò è precisamente quello a cui i gruppi psicoterapeutici
si rivolgono. Lo fanno attraverso tre dimensioni del gruppo: il
rapporto del membro con gli altri membri, con il leader, e con
il gruppo come un tutto ("as a hole"). La comunalità
dell'esperienza nel gruppo promuove l'universalità, cioè,
il senso di essere uguali agli altri nello stesso ambiente. Nei
gruppi con pazienti difficili, il leader assume un'importanza
speciale poiché controlla l'atmosfera del gruppo col moderare
il comportamento disgregante, promuovendo la coesione e alimentando
l'atteggiamento terapeutico. L'atteggiamento terapeutico include:
l'incoraggiamento per l'espressione del disordine intrapsichico
(e il comportamento che ne segue) e la sua traduzione in verbalizzazione
(opposta all'azione), la tolleranza per il conflitto all'interno
del gruppo e le condotte che vengono consumate dall'aggressione;
ed ancora la convinzione che queste saranno risolte, e l'atteggiamento
di investigazione del Sé. Col modellare il gruppo, alimentando
certi atteggiamenti, incoraggiando l'interazione ed evidenziando
la comunità dell'esperienza, il leader promuove la mutua
identificazione fra i membri, con l'atteggiamento terapeutico,
ed infine col gruppo stesso.
Il secondo è il più importante. L'attaccamento all'entità
del gruppo dà all'individuo un senso di essere intimamente
associato con qualcosa di più grande di lui stesso. Questa
connessione è la base per l'incorporazione delle esperienze
della vita di gruppo. Come si è notato sopra, le interazioni
del gruppo funzionano in un modo che è analogo al gioco
(Kosseff, 1989). Come gruppo di gioco condotto per bambini ai
primi passi sotto la protettiva egida del surrogato della madre,
i membri possono creare relazioni in prova in un'atmosfera in
cui vi è relativamente poco interesse per le conseguenze.
Questo accade perché il leader del gruppo si assume la
responsabilità ultima, il gioco permette di porre le parti
di se stesso selettivamente nel mondo immediato e poi riprenderle
a volontà. Questa è la base delle identificazioni
a prova. Per questa ragione si è detto che la terapia di
gruppo cade nell'area dei fenomeni transizionali (Kosseff, 1989).
Entro la cornice psicoanalitica il processo terapeutico può
essere concepito in termini di identificazione proiettiva. Gli
aspetti distruttivi della personalità vengono riconnessi
nel gruppo. Questo viene seguito da una salutare reintroiezione,
una volta che diventino associazione con l'atteggiamento terapeutico.
Questa associazione significa che gli atteggiamenti di tolleranza,
contenimento, richiesta e riflessione sono incorporati nella risposta
del gruppo al materiale proiettato. Come si è notato il
terapeuta ha una funzione strumentale. Questo processo fu descritto
per il trattamento individuale da Ogden (1981) ma può essere
prontamente estrapolato per il gruppo. La relazione proiettiva
e reintroiettiva è un concetto psicoanalitico che descrive
il processo psicologico associato con l'interazione di un membro
all'altro, e il feed-back ordinario in un gruppo (Kibel 1991).
Col tempo, l'esperienza dell'accettazione nel gruppo,della tolleranza
per gli aspetti più distruttivi della propria personalità,
e l'adattamento dell'atteggiamento terapeutico stesso, consente
al paziente di considerarsi in modi più benevoli. Ciò
costituisce l'interiorizzazione. In altre parole, l'esperienza
del gruppo dà al paziente l'opportunità di sviluppare
nuove identificazioni parziali con l'incorporare dapprima, e poi
interiorizzare elementi dell'alleanza di gruppo (Kibel, 1991).
Questi a turno possono modificare o perfino sostituire precedenti
identificazioni patologiche. Una volta che il cambiamento comincia
ad avvenire nel gruppo emergono nuovi comportamenti che sono socialmente
accettati. Agiscono reciprocamente in modo crescente, almeno all'interno
del gruppo, per potenziare l'autostima, l'accettazione e l'efficienza
interpersonale. In breve, il comportamento più adatto viene
ricompensato. La nuova esperienza di sé nel gruppo funziona
come un rapporto oggetto-sé che porta rimedio, che è
disponibile ad essere interiorizzato. Questo processo è
al centro dell'esperienza emotiva correttiva.
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Traduzione di Francesca Vasta
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