| Abstract
I farmaci e la terapia di gruppo sono parte importante della
maggior parte dei piani di trattamento, purtroppo raramente vengono
utilizzati simultaneamente. Questo articolo tratta dell'uso combinato
di queste due potenti modalità di trattamento nei gruppi
di stostegno nella cura farmacologica (MSG). La co-terapia è
spesso necessaria per condurre un MSG, infatti ciò richiede
capacità nella terapia di gruppo e nella prescrizione dei
farmaci. Il maggior successo di un MSG è bsato ulteriormente
sulla cultura della clinica di gruppo.
Introduzione
La terapia di gruppo negli Stati Uniti sta subendo un'ondata
di popolarità sempre crescente, ma è ancora poco
utilizzata. (1) In generale, i nostri approcci farmacologici e
psicologici nel trattare le malattie mentali stanno aumentando
e divengono sempre più sofisticati. Purtroppo il ricco
potenziale della terapia di gruppo viene spesso sottovalutato
da due concezioni comuni ed errate: 1) l'efficienza è l'unica
ragione per usare la terapia di gruppo, e solo i gruppi limitati
nel tempo sono efficienti e 2) la terapia di gruppo dovrebbe essere
sempre settimanale e basata su psicologie del profondo. I componenti
sia interni che esterni alla comunità della terapia di
gruppo usano concezioni non esaurienti, per giustificare le offerte
di gruppi limitati nelle cliniche. Vi è necessità
che fiorisca, nei sistemi per la cura della salute mentale un'ampia
varietà di terapie di gruppo. Gruppi psicodinamici limitati
nel tempo, gruppi cognitivo comportamentali, gruppi psico-educazionali
e gruppi di sostegno nella cura farmacologia, sono alcuni "format"
chiave che si prestano ad ambienti sensibili alle risorse, e tutti
hanno il loro posto in una clinica che fornisce servizi comprensivi.
Sono stati scritti articoli e persino libri sui primi tre tipi,
ma quasi nulla sull'ultimo tipo di gruppo. Quest'articolo si concentra
sui gruppi di sostegno nella cura farmacologica per due ragioni:
1) sono poco trattati nella letteratura sulla terapia di gruppo
e 2) la componente per la gestione dei farmaci offre ai semplici
amministratori dei gruppi una buona occasione formativa. I gruppi
di sostegno nella cura farmacologica, riescono a dare migliori
cure ai pazienti, migliori opportunità di praticare la
terapia di gruppo ai clinici interessati, ed un modo per inserirsi
per coloro che desiderano aprire la via ad un programma di gruppo
più comprensivo!
I gruppi di sostegno nella cura farmacologica combinano due potenti
trattamenti e sono intuitivamente validi (2), inoltre possono
essere sostenuti sia dalla letteratura sulla farmacologia sia
da quella sulla terapia di gruppo e dai pochi studi che le combinano.
Comunque, in questi giorni e nell'epoca degli "studi controllati
sul placebo a doppio ceco" molte persone ignorano gli MSG
(Medication-Support Groups, gruppi di sostegno nella cura farmacologia)
perché questi, mancano di un'ampia base empirica. Idealmente,
ci sarebbero studi che chiariscono come combinare la terapia di
gruppo e i farmaci. Fortunatamente, vi sono un numero di studi
sempre maggiore che coprono una varietà di malattie e di
popolazioni inclusi la distimia primaria (3) i medicalmente depressi
(4) la fobia sociale (5) la malattia bipolare (6) la malattia
ossessiva compulsiva (7) la schizofrenia (8) i disturbi di personalità
( 9), e l'abuso di oppiacei (10) ma non vi è alcun studio
di riferimento o studio che consideri i MSG come soci eterogenei.
L'efficacia è in gran parte "un dato" proprio
come avviene in molti interventi medici che sembrano avere un
buon valore. Anche se un trattamento da manuale si fosse dimostrato
efficace (che funzioni meglio di un placebo sotto condizioni sperimentali
altamente controllate) la sua efficacia rimarrebbe ancora dubbiosa.
Funzionerebbe nel mondo meno controllato e reale di una clinica?
I gruppi di sostegno nella cura farmacologica funzionano dove
sono usati ma necessitano di un perfezionamento. Questo articolo
tenterà di affrontare alcune di queste richieste. Oltre
a trattare del paziente comune e della riluttanza clinica alla
terapia di gruppo, si debbono superare diverse barriere per attivare
gli MSG. Bisogna superare le resistenze del paziente a far parte
degli MSG che mettono a fuoco il trattamento con i farmaci e il
suo significato per i pazienti e per gli altri. Vi è anche
una mancanza di medici qualificati ed interessati, e gli MSG hanno
un precedente storico poco valido al di fuori di cui, sopravvengono
modelli inadeguati per superare le barriere amministrative inerenti
la conduzione di gruppi multipli. La maggioranza della gente è
riluttante a rivelare debolezza e vulnerabilità in un nuovo
gruppo. Assumere psicofarmaci è ancora altamente stigmatizzato.
(11) Alcuni pazienti lottano per ricordarsi di prendere i farmaci.
Le problematiche del marchio dell'infamia e dell'ambivalenza costituiscono
il fondamento di molte delle difficoltà che iniziano con
gli MSG. Come nel caso della maggior parte delle resistenze al
gruppo, la riluttanza a divulgare un segreto e i significati complicati
di prendere una pillola al giorno possono essere ricreati per
chiarire l'importanza del gruppo. La maggioranza dei membri di
un MSG, se non tutti, prendono farmaci e possono affermare con
sicurezza come i farmaci siano parte del programma di trattamento,
inoltre, i pazienti, più degli psichiatri, riescono a capire
le vicissitudini uniche di lottare con una scelta giornaliera
così carica di significato. Così probabilmente si
creerà ambivalenza. Nella maggior parte del mondo, gli
psichiatri sono responsabili di prescrivere i farmaci nelle cliniche
per le malattie mentali, così un MSG deve includere uno
psichiatra. Purtroppo, pochi psichiatri hanno una sufficiente
familiarità con la terapia di gruppo nel sentirsi a proprio
agio ad attivare gruppi di sostegno nella cura farmacologica.
Comunque, le difficoltà nel reperire il personale non sono
limitate a trovare psichiatri ben preparati. Gruppi di terapeuti
esperti spesso non gradiscono i limiti nel condurre un MSG. I
gruppi di sostegno nella cura farmacologica, non forniscono un
sufficiente contenitore terapeutico per tutti i fattori terapeutici.
D'altra parte, il fallimento nel dirigere le potenti correnti
che stanno alle fondamenta della efficacia di quegli stessi fattori,
richiede esperienza nella terapia di gruppo. O lo psichiatra sarà
sufficientemente esperto a dirigerli o più comunemente
un co-terapeuta dirigerà quella parte. Per massimizzare
il potenziale di un MSG, alcuni degli obiettivi del trattamento
che sono soggetti alla terapia psicodinamica di gruppo settimanale,
saranno trasferiti in altri setting di trattamento dove saranno
soddisfatti i bisogni ulteriori del paziente. Idealmente, ogni
sistema di cura avrebbe dovuto avere gruppi che si incontravano
più frequentemente e che includevano la gestione dei farmaci
così come fornire un'opportunità per mobilitare
tutti i fattori terapeutici. Sistemi più ampi di cura hanno
più probabilità di raggiungere questo obiettivo.
Una revisione della letteratura, rivela che il lascito storico
dei gruppi di sostegno nella cura farmacologica consiste principalmente
negli sforzi che hanno mirato a trattare la schizofrenia in setting
di salute pubblica. Questo ha due importanti conseguenze: 1) la
maggior parte dei clinici considera i gruppi di sostegno nella
cura farmacologica come sfera d'azione per i malati gravi di mente
e 2) i modelli per i gruppi di sostegno nella cura farmacologia
e come andassero bene per le cliniche, erano in gran parte determinati
dal fatto che fossero per un segmento della popolazione malata
mentalmente. Ciò afferma semplicemente che una clinica
per pazienti psicotici è diversa da quella per pazienti
depressi o ansiosi. Le cliniche col secondo tipo di popolazione
non hanno sviluppato modelli che consentono l'integrazione dei
gruppi di sostegno nella cura farmacologica
Revisione della letteratura
Nel 1978 (12 ) il Dr James Sabin formulò una giustificazione
logica per somministrare i farmaci al paziente nei gruppi. Recensì
la provata efficacia delle classi di farmaci e citò studi
che sostenevano la controversia che la somministrazione dei farmaci
nel gruppo era probabilmente migliore, ma era certamente almeno
altrettanto buona quanto la somministrazione individuale dei farmaci
nelle gravi malattie mentali. Egli recensì anche la letteratura
disponibile sulla psicoterapia e trovò il parere positivo
ai gruppi di sostegno nella cura farmacologia nell'opera di Frank
e Hogarty. Frank notò che la relazione, il setting, la
giustificazione logica e il compito sono le quattro caratteristiche
chiave per le psicoterapie di successo. Hogarty (et al) enfatizzò
il ruolo della continuità nella cura e l'importanza del
morale del terapeuta. Malgrado un articolo così comprensivo
e profondo, i gruppi di sostegno nella cura farmacologica rimasero
relativamente rari eccetto nei centri delle comunità per
la salute mentale che trattavano pazienti gravemente malati, come
quelli affetti da schizofrenia. Agli inizi degli anni novanta
vi furono alcuni eccellenti articoli sulla terapia di gruppo e
sui farmaci, ma tendevano a focalizzare o l'impatto che i farmaci
hanno su un trattamento simultaneo nella terapia psicodinamica
di gruppo o i gruppi di supporto nella cura farmacologia per i
malati gravi e permanenti. Nella prima categoria: l'articolo di
Paul Rodenhauser del 1989 (13) recensì la differenza fra
l'impatto della farmacoterapia sui pazienti nell'individuo contro
la terapia di gruppo. Zaslav e Kalb volsero la problematica dei
" farmaci nei gruppi psicodinamici" come un'opportunità
a far considerare ai pazienti i farmaci come una metafora. (14)
Successivi a questi sforzi, Stone e Market collaborarono con Rodenhauser
nel 1991 (15) nell'esaminare le esperienze e le concezioni di
un gruppo di terapeuti scelti con i farmaci e la terapia di gruppo.
Due terzi dei terapeuti esaminati dissero che il loro gruppo includeva
membri che stavano assumendo farmaci e "non consideravano
l'inclusione di droghe un detrimento del processo di trattamento".
Mentre non erano dichiarati utili, almeno i farmaci non venivano
considerati distruttivi. Certamente, vi era poca differenza, fra
le discipline, se i pazienti che assumevano farmaci dovessero
essere inclusi nei gruppi. Gli assistenti sociali e gli psicologi
non erano d'accordo con gli psichiatri per quanto riguardava se
"i pazienti che assumevano medicine avevano bisogno di essere
in gruppi guidati da psichiatri." Salvendy e Joffe hanno
un approccio più ottimistico (16) e suggeriscono che noi
"consideriamo la depressione come causa relativamente frequente
di impasse nel corso della terapia di gruppo". Continuano
a raccomandare l'uso combinato di farmaci antidepressivi assieme
alla psicoterapia di gruppo, quando tale depressione viene confermata
indipendentemente al di fuori del gruppo. I farmaci possono essere
utili alla terapia di gruppo ma, per una completa valutazione,
il bisogno di farmaci deve essere valutato al di fuori del gruppo.
Kahn e Kahn hanno promosso lo sforzo per fornire una migliore
e più specifica terapia di gruppo, per gli individui che
soffrono di schizofrenia, (17) una malattia in cui i farmaci sono
sempre parte essenziale della gestione della malattia. Menzionando
le scoperte della ricerca notano che il tipo del "format"
di gruppo scelto è "spesso basato sul pragmatismo
o la tendenza piuttosto che sulla teoria o l'esperienza. Suddividono
i gruppi per gli schizofrenici in quattro tipi 1) convenienza,
2) d'attualità, 3) quelli basati sulla fase, e 4) eclettici.
Gli MSG sono simili "ai gruppi topici" ed ai "gruppi
eclettici". Kahn e Kahn notano che i gruppi topici forniscono
" una strada per i pazienti desensibilizzati e riluttanti
per raggruppare le esperienze e possono avere un ruolo nella preparazione
nel training dei clinici di gruppo. Una volta che il contenuto
viene definito ed i metodi d'abilità vengono scelti, è
facile addestrare i membri del personale a condurre i gruppi topici.
Non si rivolgono ai farmaci come un argomento speciale e lottano
per gruppi più omogenei. Il loro schema per assegnare i
pazienti ai gruppi è basato su parametri come l'abilità
a focalizzare l'astratto e il tollerare alti livelli di tono affettivo.
Sebbene il meccanismo per introdurre i pazienti alla terapia di
gruppo non sia svolto come parte del loro articolo, con più
probabilità i pazienti furono trasferiti da un clinico
all'altro per metterli nel gruppo specializzato, il migliore che
s'adattasse alle loro necessità.
Anche durante i primi anni Novanta, McIntosh, Stone e Grace descrissero
ciò che definirono " Flessibilità dei confini
di gruppo"(18) Il modello fu "sviluppato per gestire
il problema della frequenza irregolare al gruppo da parte di pazienti
malati cronicamente di mente, trovarono utile dire con più
chiarezza ai pazienti quanto spesso dovevano frequentare il gruppo.
Nella loro descrizione del gruppo, notano che alcuni membri sono
" regolari frequentatori del nucleo" ed altri sono "membri
periferici". Malgrado la disgregazione potenziale dei secondi,
si notò che i gruppi diventavano più compatti anche
per quanto riguardava i membri che vi partecipavano. De Bosset
ha scritto come attivare gruppi per i pazienti malati cronici.Il
"il modello Toronto" (19) includeva un gruppo di sessanta
minuti come la prima ora di una clinica di tre ore. Il gruppo
era "di sostegno ed orientato verso con enfasi sulla conoscenza
interpersonale. Durante la seconda ora, gli psichiatri a tempo
pieno fornivano la gestione dei farmaci nelle sedute individuali
mentre i pazienti potevano socializzare fra di loro. Nell'ultima
ora vi era un incontro dello staff per riesaminare le sedute con
i pazienti. I terapeuti includevano un residente ed un componente
del personale che non fosse un medico ed il loro ruolo era "quello
di un catalizzatore, un saggiatore della realtà ed un educatore."
Questa breve revisione della letteratura rivela che la maggioranza
dei modelli per i gruppi di sostegno nella cura farmacologica
mette a fuoco la schizofrenia, sebbene ciò possa cambiare.
I gruppi delimitati flessibili, offrono un'utile cornice per l'attivazione
degli MSG con membri eterogenei che evidenziano i benefici del
gruppo eclettico di Khan e Khan.
Clinica dei Servizi Psichiatrici di sostegno per adulti: storia,
setting e missione
La clinica dei servizi psichiatrici di sostegno per adulti ha
tre anni. Fa parte della contea di Sacramento per la salute mentale
ed il personale che vi lavora fa parte dell'università
della California Facoltà Davis, corsisti, e personale amministrativo
della contea. La contea si trova nella California centrale ed
include la capitale dello stato. La popolazione si avvicina a
mezzo milione e la zona è circondata da terreni e dalle
montagne della Sierra Nevada. La clinica si occupa di un grande
numero di utenti malati mentalmente ma meno cronici degli altri
malati mentali della contea. Le due principali risorse finanziarie
sono le "Managed Medicaid Plans", concessioni governative
federali alla municipalità locale per la cura della salute
e i "Cal Works", un programma del servizio sociale.
Il "Managed Medcaid" (L'Aiuto Medico Gestito) sostiene
individui che ricevono l'assistenza governativa per motivi non
psichiatrici. I destinatari dell'aiuto medico si rivolgono al
nostro gruppo se non hanno una grave malattia mentale e \o l'accertamento
globale delle votazioni in funzione scala (Function Scale Scores)
al di sopra dei 60. Esempi di diagnosi del "non core target
(obiettivo non nucleare)" sono l'attacco di panico e la depressione
acuta, unico episodio. I pazienti dei Cal Works sono in un programma
comprensivo che include l'addestramento al lavoro ed altri servizi
oltre i servizi di salute mentale. Il capo dei clinici di livello
manda i pazienti all'APSS per la valutazione e la questione dei
farmaci. Altri gruppi forniscono servizi di consultazione come
gruppi psicoeducativi, gruppi di sostegno limitati nel tempo e
terapia individuale limitata nel tempo.Ogni assistente sociale
ha un elenco dei casi di disoccupati che cercano di passare dallo
stato previdenziale al lavoro.
Il modello MSG
Ci vollero sei anni affinché il modello MSG si evolvesse
fino al suo stato attuale e diventasse efficiente, pratico e fornisse
una buona cura. Sembra che i gruppi siano altrettanto efficienti
nella gestione individuale dei farmaci. In altre parole, sembra
che i pazienti gestiti nei MSG vadano bene come quelli visti individualmente.
Uno studio formale è stato progettato usando un disegno
quasi sperimentale, ma è stato ritardato da difficoltà,
sono stati sviluppati sia i dati base disponibili che un meccanismo
d'ingresso dei dati. Uno studio sull'efficacia non è pratico
in questo ambiente di gruppo, poiché non vi è personale
per la ricerca in modo da attivare un progetto controllato per
un placebo a doppio ceco. Gli MSG sono condotti da uno psichiatra
e spesso un co-terapeuta (assistente sociale o residente) Ci sono
spesso come osservatori studenti di medicina. La clinica ha quattro
psichiatri praticanti part-time (2.4 FTE) un assistente sociale
part-time, uno psicologo part-time, (0.6 FTE) un consulente per
la salute mentale a tempo pieno, e due psichiatri a tempo pieno.
I due psichiatri praticanti più attivi clinicamente ed
entrambi gli psichiatri a tempo pieno conducono almeno due gruppi
alla settimana, uno di mattina ed un altro di pomeriggio. In totale
vi sono sette MSG alla settimana (due con un praticante, quattro
con un praticante ed uno psichiatra residente ed uno con uno psichiatra
praticante e un assistente sociale) Ciascun MSG è fissato
per 75 minuti più 15 minuti per comunicarsi impressioni.
Se vi sono inclusi i tirocinanti, trenta miniti sono disponibili
per la supervisione. I membri del gruppo cambiano ogni settimana.
La frequenza viene basata sull'acume del paziente così
che la frequenza aumenta per gestire i cambiamenti recenti di
farmaci e\o per fornire supporto ulteriore. Il conduttore e il
paziente programmano la prossima visita durante il gruppo. Intervalli
fissi fra i gruppi vanno da pochi giorni ad ogni tre mesi. I pazienti
possono telefonare e farsi fissare un appuntamento o prima a causa
di un nuovo problema, o farselo spostare se non riescono ad andare
all'appuntamento fissato. Il personale amministrativo cerca di
fare andare i pazienti nello stesso gruppo a cui avevano partecipato,
per accrescere la continuità. Con due incontri alla settimana,
gli appuntamenti precedenti e i rielencati, questi gruppi sono
facilmente portati a termine.
Format di gruppo
All'inizio del gruppo, il terapeuta sistema i diagrammi dei pazienti,
il suo ricettario, il programma, e la copertina mobile (il rilegatore)
del MSG a poca distanza. La copertina mobile del MSG contiene
talloncini di laboratorio, fogli con la registrazione dei progressi,
pareri favorevoli alla prescrizione dei farmaci, fogli che contengono
una lista dei farmaci, richiesti per l'autorizzazione al trattamento,
formulari, moduli di riferimento. Un clinico mette a punto la
scena e ne enfatizza l'universalità, dando e ricevendo
consigli, imparando dai conduttori del gruppo e da ogni altro
collaboratore come gestire i farmaci e le malattie. Gli incontri
sono strutturati e fanno affidamento su un approccio "spoke
wheel" (a ruota libera) per il controllo, con un coraggioso
incoraggiamento dell'interazione membro a membro all'interno della
struttura. Attivamente, i conduttori sollecitano i commenti e
la partecipazione da parte dei membri su vari argomenti proposti
dalle verifiche. Comunque, queste discussioni sono brevi e si
concludono necessariamente per continuare il gruppo. Il gruppo
evidenzia questioni rilevanti sulla gestione dei farmaci, il sostegno,
e spesso coinvolge l'istruzione. All'inizio del gruppo, ai membri
vengono forniti "biglietti per i prossimi incontri"
su cui sono scritte le voci da evidenziare durante le verifiche:
1) Quali farmaci e dosi il paziente prende.
2) Come i farmaci aiutano (sintomi bersaglio).
3) Quali problemi causano (effetti collaterali).
4) Qualsiasi avvenimento importante (gli stressors fattori che
causano tensione).
I progressi osservati sono scritti su una cartella, e spesso
sono completati durante il gruppo, come lo sono le prescrizioni,
firmando i consensi e disponendo i laboratori. I pazienti scelgono
l'ordine di chek-in, e il gruppo termina quando tutti i pazienti
sono stati valutati, i laboratori sono stati disposti, le referenze
fatte e le prescrizioni scritte.
Processo di gruppo
I gruppi di sostegno alla cura farmacologica sono semi-strutturati
allo scopo di raggiungere il loro duplice fine. Il gruppo intero
è una serie di check-ins allargati, ciascuno dei quali
comprende risposte ad una serie prescritta di quattro domande.
Benché i membri di questo gruppo osservano dei turni, sono
incoraggiati ad interagire tra loro durante tutto il gruppo. La
prima delle tre domande, nel check-in, riguarda il trattamento
medico di base e la quarta si focalizza sul "coping"
e sul sostegno.
Qualunque tra le domande può essere l'inizio di una breve
discussione di gruppo mirata. Poiché dipende dal numero
dei membri e dalle necessità anticipate dei rimanenti pazienti,
i terapeuti potrebbero incoraggiare ulteriori discussioni di gruppo,
oppure potrebbero porre essi stessi una serie di domande. In quest'ultimo
caso i membri hanno un'opportunità per un apprendimento
vicario, mentre i leader danno la valutazione clinica per amministrare
il tempo limitato del gruppo. Fortunatamente il primo è
il più comune. I membri sono incoraggiati ad interagire
tra loro in discussioni mirate che durano dai due ai dieci minuti.
Benché qualsiasi domanda può essere di stimolo per
queste discussioni, spessissimo la quarta domanda su "eventi
di vita" è il punto di partenza. Piuttosto che trattare
soltanto le cure mediche e la valutazione medica, gli argomenti
della comune discussione includono il "coping" con problemi
medici co-morbosi, problemi tra parteners, difficoltà a
trovare o a conservare un lavoro, prendersi cura del figlio o
del nipote malato e faccende burocratiche.
La lunghezza del check-up di un paziente dipende dalle sue necessità
e se la discussione entra in risonanza con gli altri membri, generalmente
uno dei leaders chiude il tempo a disposizione per il paziente
chiedendo quando vuole avere il prossimo appuntamento. Per quanto
è possibile questo è fatto secondo gli intervalli
naturali di flusso e riflusso del gruppo. Come ogni gruppo, occasionalmente
i leaders devono contenere un paziente inappropriatamente troppo
loquace, oppure grave e talvolta devono indirizzarlo ad altre
risorse cliniche.
Sia i pazienti sia i leaders lavorano insieme per evidenziare
le attività principali del gruppo. Gli argomenti principali,
presi in considerazione in primo luogo dagli psichiatri, sono
i check-in per effetti collaterali nocivi, interazioni mediche,
discussioni sui cambiamenti delle cure mediche e decisioni sui
nuovi metodi di trattamento. Qualunque leader potrebbe porre domande
e incoraggiare la discussione, che sarà sempre inerente
alla terapia come anche chiarire lo stato clinico di ciascun paziente.
Frequentemente pazienti con la stessa malattia si possono porre
domande tra loro su problemi utili. Con un simile stile, sia i
leaders sia i membri offrono supporto e suggerimenti. I leaders
spesso sollecitano commenti di sostegno da altri membri ponendo
domande come: "Qualcun altro avuto lo stesso problema X?";
oppure "che tipo di soluzioni le altre persone hanno trovato
per affrontare il problema Y?". I membri forniscono un certo
numero di commenti significativi di supporto, consigli e suggerimenti.
Similmente ad altri gruppi i membri hanno più credibilità
dei terapeuti in molte circostanze. Un terapeuta sano che dice
ad un paziente ipomaniaco di prendere il Depacote e diminuire
il livello di stimolazione, è differente da un altro paziente
con disturbi bipolari e che può empatizzare con il desiderio
di rimanere ipomaniaco e tuttavia darà un solido sostegno
ad un cambiamento della cura medica.
Allo stesso modo l'esperienza di prima mano, di un paziente con
un farmaco può facilitare l'idea del pari che riguarda
la tollerabilità di una nuova cura. I MSGs offrono agli
psichiatri che preservano trattamenti medici un'opportunità
per un "incremento di credibilità", quando essi
creano una cultura di gruppo sana, che riguarda l'appropriato
uso dei farmaci
I MSGs mobilitano molti dei fattori terapeutici di Yalom che
comprendono gocce di speranza d'universalità, impartiscono
informazioni, altruismo e catarsi. Qui il gruppo è eterogeneo
relativamente alla durata del trattamento, i membri anziani che
stanno migliorando possono essere modelli per i nuovi pazienti,
che le medicine sono una parte importante in un progetto di trattamento
riuscito. Molti membri commentano di sentirsi sollevati nello
scoprire che non sono gli unici ad affrontare una malattia mentale
e che gli altri condividono con loro le difficoltà. Tra
formazione dei leaders e l'esperienza pratica dei pazienti ciascun
MSG è un diverso contenitore di conoscenza. Ai pazienti
spesso piace aiutarsi tra loro e vedere quanto essi stessi sono
andati lontano e dove sono arrivati. Anche se non ha un preminente
fattore terapeutico molti pazienti sembrano trovare sollievo nel
condividere ed esprimere il loro dolore. Nonostante i MSG abbiano
dei limiti offrono un'occasione per proporre un set potente di
fattori terapeutici.
Risultati
Ci vollero molti anni per l'evoluzione del modello Davis nell'Università
della California. Nel 1996 furono insediati quattro gruppi di
sostegno alla terapia farmacologica nella clinica universitaria
e modellati mensilmente sul "gruppo-litio". Dopo diciotto
mesi i gruppi furono resi più frequenti allo scopo di evitare
l'affollamento. Un sistema di riferimenti permise ai pazienti
di essere trasferiti dalla valutazione iniziale al gruppo di disturbi
depressivi, al gruppo di disturbi bipolari o al gruppo di disturbi
psicotici.
Nel 1998 l'autore (PC) passò all'APSS un nuovo trattamento
clinico che si stava sviluppando. Il programma cominciò
con due equivalenti MSG settimanali uno la mattina e uno il pomeriggio.
Poiché i gruppi aumentarono e poiché le risorse
amministrative furono tagliate, molte modifiche furono necessarie
e molti aggiustamenti. Per un verso fu fatto uno sforzo di migliorare
il trattamento per clienti doppiamente diagnosticati, specificatamente
per questa popolazione fu iniziato un MSG. Dopo meno di due anni
la frequenza media al MSG divenne troppo alta ed il numero dei
MSG fu aumentato da tre a settimana a sette a settimana. Questo
portò al risultato desiderato, diminuire il numero di membri
per gruppo e aumentò il morale dei leaders del gruppo e
anche quello dei partecipanti. Quest'attuale modello è
efficace. Lo sdoppiamento dei gruppi non raddoppiò l'attività
dell'amministrazione.
Efficienza
I gruppi sono notevolmente efficienti. Ci sono di solito, quattro
o sette membri. Due leaders di gruppo alla guida di un gruppo
di sei sette membri coprono esattamente i 75 minuti. Il tempo
medio per pazienti è di 10-18 minuti, oppure per ciascun
paziente ci vogliono venti-trentacinque minuti di una clinica
(tempo per pazienti moltiplicato per due terapeuti). Benché
il tempo di 20-35 minuti è paragonabile a ciò che
è fissato per le visite individuali con trattamento farmacologico,
molti pazienti non rispettano i loro appuntamenti individuali,
il che significa che il tempo medio dedicato ad un paziente è
più lungo dei trenta minuti prefissati. I MSGs sono l'uso
più efficiente del tempo clinico. Poiché la flessibilità
del setting di gruppo è meno rigida delle visite individuali
in termini di "assorbimento che non si mostra" (absorbing
no-shows), i MSGs sono anche più flessibili nel concedere
le visite extra, aggiungere una settima persona ad un gruppo di
sei membri fa poca differenza a tutto l'insieme. un follow- up
schedulare individuale in più è spesso molto difficile,
perché la maggior parte degli appuntamenti individuali
già sono completi settimane prima. È facile apprezzare
quanto siano efficaci i MSGs.
Stabilire gruppi di supporto alla cura farmacologica
Qualunque clinico MSGs, all'inizio può quasi immediatamente
beneficiare di un'aumentata flessibilità ed efficienza,
ma ci sono anche costi iniziali. Le barriere primarie all'inizio
coinvolgono 1) la leadership del gruppo con doppia esperienza,
2) un sostegno amministrativo extra, 3) una mentalità del
clinico di passare da un trattamento individuale ad un trattamento
di gruppo, o meno comunemente da un gruppo che non usa medicine
o con gruppi con supporto di farmaci.
I MSGs richiedono leaders con esperienza di terapia di gruppo
ed una conoscenza approfondita dei farmaci. Se i MSGs hanno soltanto
un leader allora deve essere in grado di portare avanti le prescritte
responsabilità. Sfortunatamente molti programmi psichiatrici
residenziali forniscono soltanto una gestione sommaria della terapia
di gruppo e le opportunità per imparare come condurre un
MSG, sono anche meno comuni. Come risultato, la co-terapia è
di solito la scelta migliore. Infatti la co-terapia permette ai
leaders con differenti conoscenze culturali di collaborare. Sono
affidabili le usuali opportunità di cooperazione.
Passando da un trattamento individuale ad un trattamento di gruppo
è un grande passo in avanti culturale. I gruppi MSGs e
i gruppi psico-educativi possono essere buoni punti di partenza
in terapie cliniche che enfatizzano gli interventi farmacologici
e i brevi modelli di trattamento. Quando partono con successo
i MSGs aprono la strada ad altri nuovi gruppi. Il processo diventa
un positivo feedback per i pazienti e per lo staff clinico ed
amministrativo. I pazienti sono più cordiali verso l'uno
con l'altro una volta che essi abbiano un'esperienza di gruppo
positiva. Lo staff diventa più capace d'articolare come
il MSG sarà un vantaggio per il paziente.
Infrastruttura di gruppo
Da un MSG meno strutturato si evolve l'approccio con il semistrutturato
MSG. Tracciare l'evoluzione dei cambiamenti vale la pena, perché
illustra alcune delle differenze tra membri dei gruppi omogenei
ed eterogenei. Il gruppo focalizzato sulla malattia e il gruppo
focalizzato sul farmaco, forse tolto dal gruppo-litio, sono molto
diversi da quelli con una clientela differente. I nostri gruppi
hanno membri con situazioni molto differenti che comprendono umori,
ansia, abuso di sostanze, disordini della personalità,
questi sono trattati da una varietà di farmaci e con trattamenti
psicologici. Originariamente il gruppo cominciò con un
giro di 10 minuti seguito da una discussione di gruppo. Tutti
i membri brevemente riferirono il loro stato corrente del momento
ed ebbero l'opportunità di esporre un argomento fastidioso
che avrebbero voluto identificare con il gruppo. Questo approccio
non ha funzionato per parecchie ragioni. I pazienti ebbero difficoltà
nell'esaminare concisamente, nell'identificare gli argomenti della
discussione e ad attenersi ad un solo argomento. Inoltre alcuni
dei leaders erano in training ed erano nuovi ad una psichiatria
di pazienti esterni e trovarono che la mancanza di strutture provocava
troppa ansia.
Il trattamento dell'ansia è la barriera più difficile
per portare il successo nel MGS. Una frequenza irregolare schedata
rende la composizione del gruppo non attendibile e porta ad una
coesione del gruppo a vari gradi di livello. La coesione del gruppo
è una forza potente, rende stabile il gruppo ed aiuta i
membri nel procedere terapeuticamente, aiutandoli a tollerare
meglio l'ansia durante la seduta di gruppo. Tuttavia la coesione
del gruppo è l'unico modo di trattare l'ansia e di attraversare
periodi d'ansia inerenti ad alcune fasi dello sviluppo di gruppo
non necessarie per raggiungere i traguardi terapeutici più
importanti del gruppo. La struttura di gruppo aiuta a gestire
l'ansia invece una struttura esterna imposta risulta in un processo
di gruppo attenuato; "le opportunità perse" sono
compensate dalla capacità dei pazienti di focalizzare e
beneficiare dall'incontro con gli oggetti di gruppo. I pazienti
beneficiano dell'essersi diretti verso trattamenti farmacologici
della loro malattia e di essersi rivelati in modo sufficiente
al gruppo per ottenere i benefici dei fattori terapeutici che
sono disponibili.
Leadership
Nel gruppo ci sono due importanti ruoli, il terapeuta che prescrive
e il terapeuta nel processo del gruppo. Se ci sono due leaders
di solito l'uno finisce per occupare il posto dell'altro. Spesso
si alternano nei turni o formano i turni sulla base di chi conosce
meglio il malato. Infatti quando uno lavora sui dettagli della
cura medica del paziente l'altro può fare domande in più
sulla malattia del paziente oppure sostenere un processo di gruppo
sano. Come sempre nelle co-terapie il rapporto è soggetto
a molte forze. I leaders debbono lavorare per mantenere chiare
le comunicazioni. Ciò può essere particolarmente
difficoltoso quando i pazienti necessitano d'interventi farmacologici
o psicologici o entrambi. Ancora una volta nascosta in questa
sfida c'è un'opportunità d'oro. "A chi io mi
devo rivolgere prima?" "Quanto tempo io posso dedicare
a ciascuno?" queste necessità contrastanti potano
allo scoperto un importante argomento: come uno integra un piano
di trattamento. È difficile sapere quando aumentare gli
anti-depressivi e quando interpretare la resistenza, iniziare
un nuovo comportamento sano. I membri che assistono ad una discussione
possono apprendere molto nel modo di raffinare il loro approccio
al trattamento. I MGSs sono un'opportunità per un apprendimento
vicario su argomenti multipli, semplici e complessi.
Pazienti difficili in MSG
Il paziente farmacologicamente complicato è una sfida,
nonostante dove la cura viene fornita. Con due terapeuti il trattamento
avviene facilmente. Un terapeuta si concentra nel risolvere il
risultato della cura medica e l'altro, invece sull'impatto a lottare
con questo problema. Spesso il resto del gruppo è attivo,
di sostegno e aiuto. Se c'è solo un terapeuta una tattica
è seguita simile, ma richiede una quantità di compiti.
Qualche volta la naturale capacità di leadership in un
membro viene alla superficie offrendo al leader un sollievo e
al membro un'opportunità per altruismo. Occasionalmente
per un paziente ci vorrebbe una visita individuale di un'ora per
rivedere completamente il suo caso. Il paziente che si svela troppo
è un problema in qualsiasi gruppo all'inizio. Nei MSGs
il contenitore terapeutico non è fatto per affrontare tali
sfide. Intervenire rapidamente per proteggere il paziente è
spesso necessario. Talvolta lo svelarsi è appropriato per
una terapia di gruppo settimanale, ma rischioso nei MSGs a causa
della mancanza di regolarità e frequenza dei partecipanti.
In tali casi se la rivelazione è un tentativo di dare aiuto
in un momento errato e nel luogo errato allora il terapeuta deve
sostenere il comportamento di chi chiede aiuto, ma sviare il tentativo
concepito in modo malato . Si deve chiarire che questo particolare
gruppo non è la sede adatta per fare affidamento su un
concetto così importante sensitivamente, ma cercare aiuto
è essenziale. Riferimenti appropriati dovrebbero essere
disponibili. I pazienti maniacali con tendenze suicide richiedono
un'attenzione extra del terapeuta e alle volte possono avere bisogno
di essere tolti dal gruppo. Quando ci sono due terapeuti l'approccio
è simile a quello che è usato con i farmaci. Uno
s'interessa del problema e l'altro lavora con il gruppo. I clinici
che conducono da soli questi gruppi MSGs potrebbero avere bisogno
di una spiegazione con quelli della clinica che avrebbero bisogno
di un sostegno extra in tali circostanze.
Il paziente loquace e quello con disturbi grave di personalità
sono ambedue destinati ad essere capo espiatorio. Essi poiché
sono senza limiti potrebbero anche fare andare via altri membri.
Diversamente dalle terapie di gruppo settimanali, dove lo sviluppo
di gruppo avanza e quando le dinamiche di capo espiatorio vengono
alla luce, è trattato terapeuticamente, invece non è
possibile questo lavoro nel MSG. I pazienti loquaci e con disordini
acuti della personalità devono essere contenuti rapidamente
dal terapeuta. In aspro contrasto con i pazienti farmacologici,
il paziente con tendenze suicide o maniacali, i leaders dovrebbero
scoraggiare l'esame di gruppo d'eventi problematici presentati
da pazienti loquaci o con gravi disturbi di personalità
I MSGs non coincidono con un lavoro nel qui-e-ora. I pazienti
con una patologia grave caratteriale possono avere cure mediche
nel MSG, ma dovrebbero avere gli altri componenti del loro trattamento
altrove.
Il paziente ritirato in un MSG non è dissimile da paziente
ritirata in qualsiasi altro gruppo. Essi spesso partecipano in
modo vicario. Tuttavia i leaders hanno bisogno di ascoltare ognuno
e fare domande dirette e riunire i pazienti riluttanti come se
fosse un gruppo nuovo al suo primo stadio. Generando sostegno
tra gli altri per un membro ansioso è spesso anche d'aiuto.
In generale i membri anziani possono offrire l'aiuto e il consiglio
di qualcuno che "ha camminato nelle sue scarpe" (che
ha fatto il suo stesso cammino)
Conclusioni
I gruppi di sostegno alla cura farmacologica sono un'alternativa
da seguire in un trattamento medico individuale e per trattamenti
separati che comprendono l'uso di farmaci e di una terapia supportiva.
Può essere importante volgersi a sistemi di cure verso
un modello di base per una terapia di gruppo. Tuttavia i MSG richiedono
un sostanziale incarico dalla leadership clinica e dall'amministrazione
e questi leaders dei MSGs dovrebbero avere una conoscenza profonda
della terapia di gruppo in aggiunta alla familiarità con
la cura medica e con gli altri interventi psicosociali.
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Traduzione di Mariaclotilde Colucci e Francesca
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