| Introduzione
Il trattamento delle malattie mentali gravi, risulta essere inadeguato
perché molti pazienti ricevono un trattamento inadatto
o nessun trattamento.Vi sono molte ragioni per questa carenza
del trattamento. Negli Stati Uniti non sono disponibili abbastanza
agevolazioni e il finanziamento dell'assistenza pubblica è
spesso insufficiente. Inoltre, sebbene la neurobiologia e la psicofarmacologia
abbiano fatto grandi passi, le malattie mentali gravi ed i loro
trattamento rimangono poco compresi. L'adesione al trattamento
raccomandato è spesso difficile da mantenere per molti
pazienti. Diversi pazienti sono refrattari ai trattamenti farmacologici
correnti. È stato difficile somministrare i più
recenti trattamenti medici a molti pazienti malati, poveri ed
isolati.
I pazienti trattati inadeguatamente sono i più presenti
nelle grandi metropoli, dove la de-instituzionalizzazione politica,
la mancanza d'agevolazioni ed i programmi di trattamento poco
finanziati contribuiscono alla presenza nelle strade di tali pazienti.Un
gran numero di senza tetto soffre di malattie mentali (Lamb et
al; 1992).
A causa del gran numero di questi pazienti difficili da trattare,
il trattamento di gruppo per pazienti gravemente malati che abbiano
bisogno della consultazione del medico può essere vantaggioso.
Tali gruppi di sostegno nella cura farmacologica sono stati usati
con successo per un numero di anni. In quest'articolo discuterò
la teoria e le tecniche per l'uso di tali gruppi.
Revisione della letteratura
La terapia di gruppo è stata usata per molti anni per
trattare pazienti cronici gravemente malati (Hellerstein &
Meehan, 1987; Kanas et al; 1980; Yalom, 1983) L'uso di terapie
sempre più efficaci è stato un fattore importante
nella nostra crescente abilità ad usare format di gruppo
per trattare tali pazienti. I clinici, negli anni Settanta usavano
i gruppi di sostegno nella cura farmacologica per dispensare tanto
cibo quanto medicine per gratificare tutti i bisogni dipendenti,
e per diminuire l'isolamento ed aumentare la comunicazione (Payn,
1974). Gruppi venivano utilizzati per monitorare il consenso dei
pazienti ai regimi medici, mentre i gruppi discutevano i problemi
di ogni giorno (Malhotra & Olgiatf, 1977; O'brien, 1977).
Questi gruppi non erano del tutto strutturati e gradualmente si
evolsero fino ad usare tecniche educative e il sostegno di gruppo.
In questo modo, sarebbe stata promossa l'identità del Sé
e diminuita l'ansia. La condivisione delle esperienze con i farmaci
fu combinata con il test di realtà e l'educazione. (Diamond
& Little, 1984).
Molti autori hanno esaminato la combinazione della terapia di
gruppo con la psicofarmacoterapia (Beitman et al; 1984; Kymissis,
1978; Rodenhauser, 1989) Sia i benefici che le difficoltà
di tale approccio combinato sono stati riconosciuti.
Giudizi errati sui gruppi di sostegno nella cura farmacologica
Nel passato, un numero di terapeuti sentivano che i gruppi di
sostegno nella cura farmacologica non avevano successo o erano
troppo difficili da condurre. Spesso il focus del gruppo rimaneva
sul processo di gruppo o sulle interazioni piuttosto che, sui
farmaci che venivano somministrati ai pazienti nei gruppi. Dato
che i pazienti assumevano spesso farmaci diversi, era difficile
usare il gruppo per promuovere la compilance al trattamento, in
modo che risultasse più efficace. Inoltre i farmaci erano
considerati in modo errato e cioè come un'aggiunta alla
terapia di gruppo piuttosto che il metodo primario o principale
di trattamento come effettivamente fu per molti anni. Questa concezione
ebbe un effetto avverso sulla compilance. Alcune difficoltà
sorsero perché i pazienti con gravi malattie mentali spesso
trovano difficile prendere farmaci in un determinato orario. Questo
può attribuirsi agli effetti collaterali indesiderati come
i sintomi di parkinson o una tardiva discinesia. Molti di tali
pazienti si sentono trascurati, e molti pazienti paranoidi includono
i loro dottori o i membri del gruppo o le loro medicine nelle
loro delusioni paranoidi, credendo che il gruppo e i farmaci faranno
loro del male.
Obiettivi dei gruppi di sostegno nella cura farmacologica
1. Per aumentare la compilance del paziente ai farmaci col combinare
la terapia di gruppo con la psicofarmacoterapia.
2 Per stabilire con attenzione i farmaci per i pazienti.
3 Per insegnare ai pazienti i principali effetti e gli effetti
collaterali dei loro farmaci.
4 Per discutere delle malattie mentali e dei loro trattamenti.
5 Per focalizzare l'uso dei farmaci come mezzi primari coi quali
i pazienti riescono a controllare la loro vita.
6 Per aiutare i pazienti ad imparare ad affrontare meglio gli
stress della vita quotidiana.
7 Per aumentare la socializzazione e diminuire l'isolamento attraverso
la partecipazione interattiva in un setting di gruppo.
8 Per fornire un ambiente come sostegno per l'espressione dei
sentimenti dei pazienti.
9 Per fornire un tentativo per la terapia di gruppo per la possibile
transizione di pazienti. appropriati a gruppi di terapia più
dinamici.
Selezione dei pazienti e progetto per il trattamento
L'èquipe per il trattamento valuta ciascun paziente secondo
i criteri del DSM-IV per capire meglio le capacità funzionali
e l'abilità di ciascuna persona a beneficiare del setting
di gruppo. Tutti gli aspetti della vita di ciascun paziente vengono
esaminati, inclusi gli aspetti sociali, familiari, psicobiologici,
genetici, pscodinamici, e fenomenoloci. Viene valutata la storia
passata, soprattutto quella del trattamento precedente con i farmaci
e la terapia di gruppo.
L'équipe per il trattamento dovrebbe formulare un trattamento
per ciascun paziente. Durante le sedute individuali dei pazienti,
possono essere prese decisioni rispetto a quale gruppo ciascun
paziente dovrebbe unirsi. Oltre al trattamento di gruppo e i farmaci,
si possono raccomandare altri trattamenti, incluso il trattamento
individuale. Nell' introdurre un paziente in un gruppo particolare
" l'adattabilità" di ciascun paziente dovrebbe
essere considerata, così come il beneficio del gruppo per
ciascun paziente. Anche aspetti rilevanti dei leaders di ciascun
gruppo dovrebbero essere considerati. Se possibile, può
essere utile costituire gruppi composti da pazienti con diagnosi
simili e a cui vengono somministrati farmaci simili. Il risultato
di tali gruppi aspetta uno studio ulteriore.
Organizzazione dei gruppi di sostegno nella cura farmacologica
I gruppi sono di solito a lungo termine e richiedono un numero
critico di almeno sei a sette pazienti-core (pazienti -nucleari).
I pazienti di solito frequentano per tre o quattro settimane.Il
numero totale dei pazienti in ciascun gruppo varia fra i 40 e
i 60, così la frequenza di ciascuna settimana varia da
10 a 15 persone, di solito diverse da settimana a settimana. I
gruppi sono costituiti da uomini e donne di varia età.
Ciascun gruppo è guidato da due o tre co-leaders, inclusi
uno psicoterapeuta ed un'infermiera o un'assistente sociale.
Il format è flessibile è determinato dai leaders
che dipendono dai bisogni dei membri del gruppo. Dato che l'appartenenza
settimanale a ciascun gruppo cambia col tempo, i leaders impareranno
a trattare la tensione per la coesione e per l'identità
del gruppo causata dalla frequenza irregolare e intermittente
dei membri. Col tempo, tutti i membri di ciascun gruppo si conosceranno,
poiché si vedranno non solo nelle sedute di gruppo ma anche
nella sala d'aspetto
Le controindicazioni per l'inclusione nei gruppi di sostegno nella
cura farmacologica includono tentativi di suicidio, atti violenti,
grave abuso di sostanze, e | o dipendenza, psicosi acuta, o incapacità
di curarsi di sé Il sapere che persone con sintomi e malattie
simili sono trattati in modo simile è supportivo in se
stesso. Il comportamento che devia in gran parte dalle regole
del gruppo potrebbe interferire con l'arrendevolezza e il processo
di gruppo.
Preparazione e seduta del primo gruppo
I pazienti vengono preparati per due o tre sedute individuali
prima di iniziare in gruppo, ed il solito contratto terapeutico
è discusso individualmente tanto con ciascun paziente quanto
nel gruppo. L'enfasi viene posta sull'importanza di prendere i
farmaci come prescritti.
Il contratto terapeutico include la proibizione del contatto fisico,
una comprensione della riservatezza e la cognizione che le sedute
individuali sono possibili in qualsiasi momento in cui se ne ha
bisogno durante il corso del gruppo. Alcuni pazienti possono richiedere
ulteriori istruzioni su un'adeguata partecipazione al gruppo e
alle norme di gruppo.
I pazienti possono avere paura di ricevere minore attenzione a
causa del setting di gruppo o aver paura che i leaders non siano
abbastanza utili. L'ambivalenza riguardo l'assenso ai farmaci
è spesso un tema del gruppo, ed il gruppo deve aiutare
i pazienti ad affrontare tali preoccupazioni.
Durante la prima seduta, il leader del gruppo dichiara al gruppo
che la ragione per cui ciascun membro è nel gruppo è
per prendere i farmaci come parte primaria del trattamento di
ciascuna persona. Il leader dovrebbe evidenziare gli effetti dei
farmaci nel trattamento delle malattie dei pazienti. Quest'enfasi
riesce ad aumentare la coesione del gruppo e focalizza il gruppo
sull'uso dei farmaci. Qualche volta è utile per ciascun
paziente discutere sui suoi farmaci nella seduta di gruppo.
Tecniche
Le tecniche dei gruppi di supporto nella cura farmacologica includono
componenti comportamentali, psicoeducative e cognitive. Una conoscenza
e riconoscimento dei processi inconsci è utile al terapeuta
ed aiuta l'intervento del terapeuta con una commistione adeguata
di interventi dinamicamente basati comportamentali, istruttivi
e supportivi. È importante che i leaders del gruppo spieghino
fenomeni di gruppo come negazione, capro espiatorio e razionalizzazione
per chiarire le interazioni nel gruppo. I leaders possono usare
un approccio centrato sul gruppo per accertare sia il processo
del gruppo che il contributo del membro individuale del gruppo
al processo di gruppo. I pazienti dovrebbero essere coinvolti
attivamente per discutere dell'uso dei loro farmaci, e l'uso dei
farmaci dovrebbe restare un tema centrale nelle discussioni del
gruppo.Il gruppo resta il principale strumento terapeutico per
aiutare i membri del gruppo ad usare efficacemente i loro farmaci.Il
leader del gruppo può anche focalizzare altri obiettivi
del gruppo, come raggiungere l'indipendenza, il funzionamento
sociale ed obiettivi di lavoro.
Il gruppo può mostrare moltissima resistenza nel focalizzarsi
sulle problematiche concernenti l'uso e gli effetti dei farmaci.
È spesso utile, la discussione di problematiche psicoeducazionali
in particolare rispetto alle malattie e ai farmaci. Il leader
dovrebbe evitare una evidenziazione eccessiva delle problematiche
psicodinamiche ed individuali. Qualsiasi discussione che allontani
il processo del gruppo dall'uso dei farmaci può essere
considerata una resistenza e può essere analizzata con
l'uso di appropriati interventi.
Le difficoltà dei pazienti nelle interazioni nel gruppo
possono essere utili per aiutare i membri a discutere delle difficoltà
della loro vita quotidiana. Tali discussioni possono potare ad
un'ulteriore discussione delle difficoltà per l'assenso
ai farmaci. Come si è notato il focus primario del gruppo
dovrebbe sempre essere sui farmaci. Quando il gruppo progredisce,
altre problematiche possono essere discusse, ma l'obiettivo primario
deve restare aiutare i pazienti ad usare efficacemente i loro
farmaci per migliorare la loro vita. Il gruppo viene usato come
un aiuto per migliorare l'uso dei farmaci e, i farmaci sono il
trattamento primario per questi pazienti molto malati. Il transfert
istituzionale può qualche volta essere usato dal leader
del gruppo per promuovere la coesione del gruppo e per aiutare
i membri a superare difficili episodi di esacerbamento della malattia.
Col passare del tempo, i membri del gruppo si riferiscono alla
loro comune esperienza nella clinica. Il leader illumina la discussione,
in un modo o nell'altro. Nel fare così, il leader incoraggia
la discussione delle esperienze istituzionali, attraverso le quali
compie un transfert istituzionale nascosto che diventa aperto.
Il transfert istituzionale può promuovere l'interazione
del gruppo e modulare l'attaccamento dei membri ai leaders dei
gruppi. Il leader deve ricordare che alcuni di questi pazienti
hanno bisogno di restare dipendenti e legati sia al gruppo che
ai leaders e tentativi prematuri per aiutarli a raggiungere l'indipendenza
possono portare alla decompensazione psicotica ed ad atti autodistruttivi.
Sedute individuali
Le sedute individuali possono essere usate in aggiunta alle
sedute di gruppo regolarmente programmate.Tali sedute possono
aiutare l'assestamento del funzionamento dello stato mentale di
ciascun paziente, e possono anche essere usate per diminuire la
resistenza e trattare ricorrenti episodi psicotici.Tali episodi
possono essere difficili da trattare in gruppo e le sedute individuali
possono anche essere utili per quello scopo.Le sedute individuali
possono anche essere utili e favorire tanto le interazioni dei
pazienti nel gruppo quanto l'assenso ai trattamenti con i farmaci.Il
terapeuta deve assicurarsi che le sedute individuali non siano
usate per evitare la partecipazione al gruppo e l'interazione,
e che non creino resistenza al trattamento.
Conclusioni
Le sedute dei gruppi di sostegno nella cura farmacologia possono
fornire sia un efficiente uso del tempo che un effettivo trattamento
per pazienti malati cronici e gravi. Tali sedute possono aiutare
i pazienti ad evitare episodi di decompensazione e promuovere
l'assenso del paziente al trattamento con i farmaci. Il processo
di gruppo può offrire ai pazienti istruzione, mutuo sostegno,
pratica di socializzazione, e una diminuzione dei sentimenti di
isolamento. Nelle sedute dei gruppi di sostegno nella cura farmacologia,
il terapeuta deve mettere a fuoco l'uso dei farmaci come l'obiettivo
primario del trattamento. I pazienti debbono sostenersi reciprocamente
ed aiutarsi nell'assenso ai farmaci. Un spostamento del gruppo
dal focus (dall'uso dei farmaci) a problematiche psicodinamiche
può diventare una resistenza al trattamento. Il principale
scopo del gruppo è promuovere l'assenso del paziente al
trattamento con i farmaci. Tali gruppi possono essere utili per
un'ampia gamma di pazienti psichiatrici gravi e cronici.
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Traduzione di Francesca Vasta
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