| Questo lavoro è una modificazione di un articolo che
sarà pubblicato nel volume: "Manuale dei Disturbi
di Personalità: teoria, ricerca e trattamento" edito
da W. John Livesley, PhD, MD, FRCP, pubblicato da Guildford Publications:
New York, data di uscita Aprile 2001. Titolo originale "Programmi
di Ospedalizzazione Parziale."
Introduzione
L'ospedalizzazione parziale, è stata una delle modalità
di trattamento più efficaci per le persone sofferenti di
disturbi di personalità. Fino ad oggi, c'è stata
una scarsità di resoconti sull'argomento in generale. Per
questa leggera negligenza sono state proposte due ragioni interagenti
tra loro: una storia di mancata chiarezza di classificazione e
di scarsa utilizzazione.
La prima, consiste in una combinazione di una mancanza di definizioni
operazionali e di un comune linguaggio per la comunicazione e
di conseguenza in un'insufficienza di ricerca. Ciò è
durato fino a che un membro del nostro team propose una chiarificazione,
che è stata adottata da allora in poi in letteratura (Rosie,
1987). Tre grandi categorie di ospedalizzazione parziale sono
state identificate. Gli ospedali diurni che sono serviti a due
funzioni: un'alternativa alle cure del paziente interno o come
un servizio transizionale tra pazienti interni, pazienti esterni
o assistenza della comunità (unità di dimissione).
L'assistenza diurna una modalità caratterizzata dall'offerta
di tempo non limitato per il mantenimento e la riabilitazione
di pazienti che soffrono di una persistente, grave e disabilitante
malattia, compresi anche i disturbi di personalità. Al
contrario i programmi di trattamento diurno, forniscono, a tempo
limitato, intense combinazioni di trattamento, abilitazione (vedi
oltre) e riabilitazione ai pazienti con funzioni psico-sociali
relativamente più elevate, rispetto alle altre due forme
(Azim, 1993).
La seconda ragione è stata la poca utilizzazione dei programmi
di ospedalizzazione parziale, in particolare negli Stati Uniti
d'America, un paese con un altissimo livello di concentrazione
di apertura e chiusura di ospedali diurni che qualunque altro
paese. Fattori economici sono stati proposti come agenti determinanti
di questo fenomeno. Per cui mentre la cura del paziente psichiatrico
interno è stata tradizionalmente completamente coperta
ed ha consumato il 70% di tutte le spese della salute mentale
negli USA (Kiesler, 1982), soltanto il 20-25% di tutti i pazienti
affidati all'ospedalizzazione parziale sono coperti da assicurazione
pubblica o privata. Il costo dell'ospedalizzazione parziale, inoltre,
come quello di case di cura o di pazienti psichiatrici esterni
è stato soggetto a co-pagamento da parte dei pazienti e
delle loro famiglie. Tuttavia per decenni gli amministratori degli
ospedali non hanno incoraggiato l'utilizzo di alternative innovative
e meno costose come l'ospedalizzazione parziale, in favore di
politiche economicamente più remunerative, dell'avere tutti
i loro posti letti completamente occupati (Hetz, Ferman, &
Cohen, 1985). Ciò a dispetto dell'affermazione che il 70-90%
dei pazienti trattati come pazienti interni può beneficiare
dell'ospedalizzazione parziale (Schene & Genson, 1986).
I pregiudizi clinici contro l'ospedalizzazione parziale sono stati
attribuiti a questi fattori: la mancanza di conoscenza, di training
e il basso livello di remunerazione comparato alla cura dei pazienti
interni che portano ad un disinteresse da parte dei clinici a
seguire i pazienti e in più a perdere l'interesse per il
lavoro nei setting dell'ospedalizzazione parziale (una visione
più completa si può trovare in Piper, Rosie, Joyse
& Azim, 1996).
Forse, è istruttivo che, la spinta dietro all'inaugurazione
del primo moderno ospedale diurno nel 1946 all'Allan Memorial
Institute di Psichiatria dell'Università Mc Gill in Montreal,
non fu l'ovvio costo effettivo dell'ospedalizzazione parziale.
L'esplicita intenzione del suo innovatore, Dott. Ewin Cameron,
era di dare espressione alla sua convinzione che i pazienti psichiatrici
non hanno bisogno di stare nel letto, non devono restare in ospedale
fino a che sono guariti, che, infatti, loro spesso non migliorano
se noi proviamo a tenerli fermi, e che insieme al paziente è
richiesta la partecipazione dell'unità familiare e dell'ambiente
sociale generale (Cameron, 1947). Senza alcun dubbio, ciò
fu allora rivoluzionario, ancora lo è, ed è stata
prestata fortemente attenzione, perfino oggi, nonostante l'appoggio
dei modelli bio-psico-sosciali. Gli effetti nefasti della moralità
di mercato, sull'utilizzazione della parziale ospedalizzazione
possono essere dimostrati dal suo contrario. Ci sono resoconti
da paesi come il Canada e Olanda pienamente documentati o perfino
sovra-utilizzati su questi programmi, tutto grazie alla responsabilità
sociale e alla benevolenza che hanno fatto del canadese e del
tedesco sistemi di cura universali della salute, ciò che
essi sono stati fino ad ora (Whielaw & Perez, 1987; Shene,
van Lieshout & Mastboom, 1988; Piper, Rosie, Joyse & Azim,
1996).
Ci sono perfino due resoconti pienamente utilizzati dagli Stati
Uniti, entrambi i casi non erano particolarmente stabili e senza
co-pagamenti-dipendenti (Glennere &Glenner, 1989; Sternquist,
1991).
Lo spazio non permette una revisione di tutti i tipi ospedalizzazione
di parziale. Questo lavoro, quindi, si concentrerà soltanto
sui programmi di trattamento diurno. Questi sono ben adatti al
trattamento intensivo dei disturbi di personalità. Future
pubblicazioni possono riguardare le altre categorie.
Gli Scopi del Trattamento
Al contrario dell'ospedalizzazione diurna e dell'assistenza diurna,
i programmi di trattamento diurno forniscono intense combinazioni
di trattamento a tempo limitato, abilitazione, e riabilitazione
a pazienti con disturbi di personalità i cui livelli di
funzionamento sociale, il controllo degli impulsi, la qualità
delle relazioni oggettuali, il deterioramento psicologico e la
motivazione al cambiamento, sono proporzionati ai rigori della
modalità di trattamento (Azim, Duncan 1990). L'efficacia
del supporto sociale esterno gioca anche un ruolo cruciale in
termini d'aderenze ed esiti. Lo scopo del trattamento è
aiutare il paziente ad ottenere una remissione della sindrome.
Ciò comprende l'alleviamento del sintomo, l'acquisizione
dell'insight e cambiamenti positivi nel funzionamento della vita.
L'Abilitazione è un concetto che è raramente contenuto
nella letteratura psichiatrica. Il Dizionario Inglese di Oxford
definisce: "Abilitazione come l'azione di mettere in grado
e di fornire abilità o disposizione; capacità, qualificazione".
L'abilitazione gioca un particolare ruolo significativo nella
cura dei disturbi di personalità, a causa della primaria
e persistente natura dei pattern che caratterizzano questi disturbi.
Il successo dell'abilitazione si rivelerà quando un paziente
sta riportando ciò che ascolta come una nuova esperienza,
un senso di liberazione, pace della mente, perdita della reattività
e libertà dalla compulsività e dall'impulsività.
Al paziente viene chiesto quando ha provato questo l'ultima volta,
la risposta è un categorico mai. In breve l'abilitazione
conduce ad un senso mai sperimentato prima di padronanza sul proprio
auto-controllo. Significativamente, questo di solito scaturisce
da un processo salutare di rattristarsi su una cosa che potrebbe
essere stata ma non fu mai, e compiangersi per un senso di dissipazione
della propria vita. Trattamento e Abilitazione, Inoltre è
anche riabilitazione, un ingrediente dei programmi di trattamento
diurno che è designato ad aiutare i pazienti ad ottenere
una funzionale remissione: accettare la realtà del disturbo,
adattarsi alle sue conseguenze, ottenere l'ottimale funzionamento
sociale. Un importante aspetto della riabilitazione per molti
pazienti in trattamento diurno è l'enfasi sull'utilità
del trattamento per co-morbilità di abuso di sostanze.
In uno studio sulla prevalenza di abuso di sostanze in 137 pazienti,
nel 67% la diagnosi (DSM-III) fu di disturbo di personalità
borderline (Dulit, Fyer, Haas, Sullivan & Frances, 1990).
Uno studio più recente ha trovato che il 60% delle persone
diagnosticate con un disturbo da uso di sostanze soffrono anche
di disturbi della personalità (Skodal, Oldham, Gallaher,
1990). Considerando la segretezza e la tendenza a minimizzare,
se non il ricorso alla negazione da parte del paziente di entrambi
i disturbi, le misure suddette sarebbero da tenere presenti. I
disturbi da abuso di sostanze devono essere indicati simultaneamente
oppure prima dell'ammissione perché il continuare ad usare
le sostanze compromette l'efficacia della farmacoterapia e della
capacità di beneficiare del lavoro di gruppo. Questi pazienti
possiedono un'inclinazione ad attribuire il loro disturbo da abuso
di sostanze alla co-morbilità dei disturbi psichiatrici
e pressano per ricevere il trattamento soltanto per quest'ultimo
disturbo il che necessita di essere costantemente declinato.
Le caratteristiche di un programma di trattamento diurno fortemente
strutturato è stato descritto dettagliatamente in Azim
(1993), e Piper, Rosie, Joyce, Azim (1996). Un programma di questo
tipo di solito contiene i principi della comunità terapeutica,
gruppi dinamici, psicodinamici, dinamiche familiari, dinamiche
di organizzazione, teorie dei sistemi generali, e psichiatria
biologica. Più di trenta anni di esperienza personale di
organizzazione, sviluppo, conduzione, di programmi di trattamento
diurno, a Montreal, Edmonton e adesso a Vancouver, come anche
di presentazione, osservazione e consultazione, mi hanno insegnato
ciò che segue.
Come gli altri due tipi di ospedalizzazione parziale la durata
della permanenza può differenziare i programmi di trattamento
diurno. Laddove gli ospedali diurni offrono una breve permanenza
per risolvere fasi critiche, e l'assistenza diurna offre un contratto
a tempo non limitato, i programmi di trattamento diurno stipulati
a tempo limitato sono uguali per tutti i pazienti o adattati individualmente.
Decine di anni di esperienza ci insegnano che la durata di 18
settimane è ottimale per la significativa remissione dei
sintomi, migliora l'adattamento sociale, e l'acquisizione dell'insight.
Per di più i dati della nostra ricerca supportano questa
conclusione.
Problema Concettuale
Tom Main (1946) coniò il termine comunità terapeutica.
Questo fu il risultato della sua esperienza come psichiatra militare
durante la Seconda Guerra Mondiale. Egli notò ampie variazioni
nella percentuale degli infermi tra battaglioni sottoposti ad
uguali condizioni di combattimento. Arrivò alla conclusione
che le differenze nella cultura e nella qualità delle relazione
umane in ciascun battaglione fossero fattori determinanti (Main,
1975). Dopo la guerra psichiatri come Main, Bion e Jones applicarono
le loro osservazioni e le esperienze di guerra all'organizzazione
di unità psichiatriche per veterani e prigionieri di guerra.
Le loro nuove tecniche furono considerate come terapia del contesto.
Un antropologo sociale, Robert Rapoport studiò la Clinica
di Riabilitazione Sociale fondata nel 1946 da Jones (Rapoport,
1980). Egli delineò quattro principi come pietre angolari
dell'approccio: democratizzazione, tolleranza, sistema delle autonomie
e confronto della realtà. Ciascun concetto, sulla strada
della sua trasformazione in un uso moderno, è stato attraversato
da periodi di fraintendimento e di uso erroneo. Così la
democratizzazione ora si riflette nel deliberato appiattimento
della gerarchia fra lo staff e tra lo staff e la popolazione di
pazienti.
La tolleranza ora comporta tolleranza terapeutica per l'espressione
degli affetti, pensieri e azioni considerate devianti dallo standard
sociale. Il sistema delle autonomie denota la natura fortemente
strutturata dell'interazione dei programmi di gruppo. Il confronto
della realtà è stato sviluppato in un ambiente di
richiesta e ripartizione del feedback.
Ciò che fu talvolta dimenticato, spesso con disastrose
conseguenze, era che il maggiore scopo di questi quattro principi
era accrescere l'assunzione di responsabilità di tutti
compresi, i pazienti, come anche ogni livello della gerarchia
tradizionale dello staff. Questi principi furono in parte sviluppati
in risposta agli allora prevalenti eccessi di potere presenti
negli ospedali psichiatrici. Potere significa servire se stesso
e azioni coercitive sugli altri, condurre inevitabilmente alla
competitività e a processi distruttivi di gruppo. Al contrario
l'autorità legittimata implica l'esercizio della leadership
verso l'acquisizione degli scopi collettivi (Buckley, 1976; Piper,
Rosie, Joyce, Azim, 1995). Tuttavia l'adozione di una non-interferente,
abdicazione dell'autorità e responsabilità da parte
dello staff d'alcuni primi esperimenti, fu una pseudo democrazia
dove i pazienti votano sull'ammissione, la gestione e la dimissione
degli altri pazienti. Questi metodi contribuiscono alla scarsa
utilizzazione e alla inclinazione contro i programmi di trattamento
diurno e perfino alla cessione di alcuni di questi programmi.
Questo stato di cose è stato compendiato in un articolo
intitolato "L'incontro di Comunità tra pazienti e
staff: un tè party con il cappellaio matto" (Klein,
1981).
Tenere a freno il potere, i pazienti e lo staff in eguale misura,
l'esercizio del giudizio e dell'autorità di chi cura, mentre
aumentano le responsabilità, è di vitale importanza,
particolarmente in alcuni programmi designati per i pazienti con
disturbi di personalità. I terapeuti in questi programmi
operano più genericamente come professionisti della salute
mentale e meno come membri delle loro particolari discipline.
Ciò pone l'accento sull'imperativo organizzativo, che i
programmi di trattamento utilizzano, un approccio terapeutico
contestuale che è strutturato amministrativamente come
programmi separati autogestiti responsabili internamente per il
budget, il training, la supervisione, e la valutazione dei membri
del loro staff. Ciò è necessario allo scopo di diminuire
conseguenze negative d'affiliazioni e spaccature multiple fra
i membri dello staff.
Il maggiore contributo della psicoanalisi fu l'attenzione al potere
delle manifestazioni di transfert e controtransfert, che tipicamente
avvengono in questi programmi. Si sa che non più di 30
pazienti e 10 membri dello staff furono seguiti per partecipare
a gruppi terapeutici grandi e piccoli (Rosie & Azim, 1990),
creando così una moltitudine di reazioni di transfert e
di controtransfert. I pazienti sperimentano reazioni di transfert
e controtransfert positive e negative, non soltanto verso i membri
dello staff, e ciascuno di loro, ma anche verso ciascun gruppo,
come pure verso l'intero programma, e possono abbracciare l'intero
spettro delle manifestazioni transferali incluse, ma non limitate
all'idealizzazione e alla svalutazione. Il ruolo dell'odio nelle
reazioni di transfert e controtransfert nel trattamento di questa
popolazione di pazienti non può essere sottolineato a sufficienza.
(Groves, 1978; Frederickson, 1990). Utilizzate giudiziosamente,
le reazioni di transfert e controtransfert in ciascuna persona
possono contribuire al test di realtà e alla realizzazione
dell'estensione delle percezioni individuali che tendono ad essere
intensamente vicarie.
Cameron (1947) citò le dinamiche familiari e il coinvolgimento
della famiglia nei suoi scritti originari sugli ospedali diurni.
Alcuni programmi attuali di trattamento, compresi i nostri, stipulano
nel contratto di pre-trattamento che il paziente acconsente ad
un unico piccolo assessment familiare durante il corso del trattamento.
Dipendendo dalla situazione di vita del paziente, questo può
potrebbe includere tutti o alcuni membri del nucleo familiare
e altre persone considerate altri significativi. I bambini in
fasce e occasionalmente gli animali domestici sono inclusi e le
loro risposte non verbali al venire meno e all'incrinatura delle
sfumature e degli affetti privilegiati sono sempre una sorgente
di fascino, se non spaventano. Successivamente, in risposta ai
suggerimenti dei pazienti, sono stati istituiti conferenze telefoniche
a lunga distanza e oltremare per i membri delle famiglie che erano
impossibilitati a partecipare. Avvolte, seguendo l'assessment,
il trattamento familiare è stato trovato adatto e si è
mostrato concordante con e/o al follow-up. Le raccomandazioni
degli assessments psichiatrici e del trattamento per gli altri
membri della famiglia sono qualche volta fatte giudiziosamente
e sensibilmente, ai riferimenti stabiliti come indicato. Uno dei
maggiori aspetti remunerativi degli incontri familiari è
stato il sagace e schietto contributo dei giovani figli, come
anche i benefici derivati loro, come risultato dell'aumentata
consapevolezza dei genitori. L'inevitabile apprensione difensiva
dei pazienti precedente all'incontro con la famiglia, per l'inclusione
dei loro figli è di solito reso gestibile dalla compartecipazione
dell'ansia prima, e dall'assistenza poi; precedentemente la famiglia
valuta gli assessment degli altri pazienti. Gli scopi degli incontri
della famiglia devono essere limitati alla migliore comprensione
delle dinamiche della famiglia, senza farsi assorbire da loro
per fornire psicoeducazione ed essere supportivi verso tutte le
parti.
Come menzionato all'inizio, i metodi biologici di trattamento
furono i sostegni principali dei primi ospedali diurni. Durante
gli ultimi dieci anni, la psicofarmacologia è stata estesa
al campo dei programmi di trattamento diurno rendendo possibile
il trattamento di pazienti che precedentemente sarebbero stati
esclusi a causa della gravità dei loro sintomi e di tratti
caratteristici. I gruppi di giorno forniscono un'opportunità
di valutare preziose risposte soggettive alle differenti cure
e alla comprensione delle interazioni psicodinamiche, delle dinamiche
di gruppo e della farmacodinamica. Qui di nuovo, le esperienze
sostenute insieme all'incoraggiamento e le certezze degli altri
pazienti hanno un effetto così inestimabile e inapprezzabile
sull'incoraggiare la recettività e l'adesione alla farmacoterapia
nei pazienti che sono noti per avere difficoltà nell'aderire
a tutti gli interventi terapeutici. L'intensità del programma
permette anche, quando è necessario, l'introduzione di
dosaggi estremi e combinazioni inusuali in casi altrimenti resistenti
al trattamento farmacologico (Geogea, 1999), così come
potrebbe essere richiesto per i pazienti con gravi e persistenti
diagnosi miste sull'Asse I e l'Asse II; es., sintomo di una doppia
depressione in associazione con vari gradi di paranoia, tratti
o disturbi borderline e ossessivo compulsivi di personalità.
Si fa affidamento sullo SRIs per il controllo dei sintomi dell'ansia
e d'aggressività e sull'OCD per la depressione, o sugli
anti-epilettici per stabilizzare l'umore e il controllo dell'ansia,
e Trazodone e Doxepina per normalizzare il sonno.
Descrizione del Programma
Sigmund Karterud, M.D., basandosi in parte su di una osservazione
di prima mano, scrive: " Jon Rosie e Hassan Azim (1990),
descrivono un insolito programma di trattamento diurno ben strutturato
per pazienti non psicotici, Ogni giorno da Lunedì a Venerdì,
comincia con un incontro della comunità che riunisce 50
pazienti e i membri dello staff. E dura per una ora. Il primo
scopo dell'incontro, come descritto da Rosie e Azim, era simile
a quello di un piccolo gruppo psicoterapeutico: "Il dialogo
è incoraggiato, l'espressione dell'affetto sostenuta. I
sogni sono i benvenuti ed è introdotto il materiale emotivamente
travasato dagli altri gruppi. L'esplorazione delle relazioni all'interno
dei gruppi è cosa usuale. Le interpretazioni di transfert
si fanno, di solito dai terapeuti, occasionalmente dai pazienti….
Gli interventi del gruppo-come-un-tutto sono generalmente limitati
a quelle occasioni in cui tali processi sono visti essere significativamente
determinanti per il lavoro di gruppo. I pazienti individuali sono
incoraggiati a fare tanto lavoro individuale per quanto essi sono
in quel momento".
Un altro emozionante aspetto di quel programma di trattamento
diurno ben designato era che la sua efficacia era scientificamente
provata da un esperimento clinico controllato (Karterud, 1993)
". La descrizione dello stesso programma è stata più
tardi elaborata e ulteriormente descritta da Azim (1993), e Piper,
Rosie, Joyce, Azim (1996). Il processo e il contenuto nel programma
d'ogni gruppo sono stati messi in risalto recentemente.
Problemi dello Staff
I programmi di trattamento diurno comprendono un lavoro intenso.
Un rapporto tre ad uno paziente- staff è desiderabile in
vista dell'intensità del programma. I membri dello staff
devono essere costantemente abbastanza capaci di negoziare le
contraddizioni, se non i paradossi inerenti al lavoro dei programmi
di trattamento diurno. Di conseguenza lo staff deve valutare l'esercizio
della tolleranza terapeutica contro il bisogno per il limite del
setting; promuovere l'avvicinamento tra i pazienti; ancora, scoraggiando
e interpretando la distruttività dei sottogruppi; aspettarsi
che i pazienti condividano qualsiasi cosa di cui essi divengono
consapevoli; ancora, censura l'aggressività e il dare consigli;
essere il minimo restrittivi mentre si partecipa all'accrescimento
della sicurezza; promuovere l'assertività da parte di tutti
i partecipanti che deve essere associato al contenimento delle
esplosioni emotive e l'aderenza alle interazioni consce; promuovere
le dinamiche e i processi del gruppo come-un-tutto e nello stesso
tempo focalizzare il fine ultimo del trattamento individuale in
gruppo; incrementare la libertà d'azione dell'individuo,
ma solo in tandem con la nascita della propria responsabilità
di ognuno; e l'avanzare la coesione del programma, mentre è
attento al contesto in cui il programma è fondato e la
comunità servita.
L'assumere il ruolo di leader per un programma così intenso
per il trattamento dei disturbi di personalità non è
per il pusillanime. Il leader ha bisogno di possedere abilità
organizzative e di essere ben esperto non solo di dinamiche individuali,
di gruppo e familiari, ma anche di farmacologia. Per il leader
è importante, anche, essere capace di contenere le pressioni
sempre presenti dell'ansia persecutoria in relazione allo staff
del programma, come anche ai poteri che ci sono. Ciò e
stato trovato possibile col tenere settimanalmente incontri relazionali
dello staff. Qui il leader dovrebbe modellare gli sfoghi senza
caricare lo staff di un non necessario autosvelamento.
Il leader deve anche fare tutti gli sforzi di invitare e incoraggiare
i membri dello staff ad esprimere alcuni o tutti i risentimenti
verso la leadership e a facilitare il confronto supportivo l'uno
verso l'altro (O' Kelly e Azim, 1993). Lo scopo sovrastante del
leader è d'essere meticoloso nel mantenere i confini fra
la attenzione legittimata al qui e ora della situazione di lavoro,
da una parte e il pericolo in terapia d'attacchi improvvisi sugli
altri. In questi incontri i pazienti si intromettono nella discussione
o propongono questioni amministrative che devono essere identificate
e riportate agli altri incontri settimanali dedicati sia all'uno
che all'altro. Agli estesi incontri relazionali staff-staff, emergono
conflitti nascosti dello staff ed è tenuta a bada l'incidenza
dei paralleli disturbi collettivi dei pazienti
Tuttavia i ritardi sono inevitabili e la loro risoluzione richiede
l'emergenza degli incontri relazioni staff-staff seguiti da grandi
incontri di gruppo. (Per i dettagli vedere Rosie, Azim, 1990;
Azim, 1993; O'Kelly e Azim 1993).
Ricerca sul Programma di Trattamento Diurno
I primi studi che appaiono tra gli anni '70 e '80 hanno in comune
molti dei limiti menzionati nella ricerca in corso sugli ospedali
diurni. Mackenzie e Pilling (1972) hanno condotto uno studio prospettico
di 100 pazienti consecutivi che soffrivano di disordini nevrotici
e psicosomatici in un programma di trattamento diurno e hanno
riportato che il 69% dei pazienti ha mostrato un miglioramento
nei sintomi, nelle relazioni interpersonali come anche nel lavoro
e nel funzionamento sociale durante l'assessment clinico. La maggior
parte di loro ha mantenuto il miglioramento fino ai sei mesi di
follow-up. Successivamente uno studio di Dick et al (1991) riporta
un importante risultato che il trattamento diurno era più
efficace rispetto alle cure esterne per i pazienti con più
grave ansia e depressione mentre i casi meno gravi beneficiavano
più del trattamento esterno.
Più rilevane per i disturbi di personalità è
stato lo studio di Karterud e colleghi (1992). Il programma esplicitamente
combina una struttura organizzata di comunità terapeutica
e un orientamento psicoanalitico delle relazioni oggettuali per
trattare gravi disturbi di personalità. La maggioranza
delle 97 ammissioni consecutive furono diagnosticate con disturbo
di personalità borderline e schizotipico. Gli autori riportano
i miglioramenti che furono moderati per la prima e meno favorevoli
per la seconda popolazione. A mia conoscenza l'unico studio prospettico,
di risultati del programma di trattamento diurno che utilizza
un trattamento randomizzato contro un progetto controllato è
stato riportato dal nostro team (Piper & Colleagues, 1993,
1996). Lo studio è stato progettato per evitare la debolezza
metodologica dei primi studi che includono: una piccola misura
campione, tendenza di selezione, mancanza di randomizzazione,
minimo controllo delle variabili, mancanza di misure di risultati
standard e programmi scarsamente definiti. A tutti i pazienti
che fanno riferimento a questo programma è stato chiesto
di partecipare al progetto che dura due anni. Il 95% di questi
pazienti ha acconsentito di entrare a far parte dello studio.
I criteri di selezione sono stati problemi psichiatrici a lungo
termine che conducono alla disfunzione psicosociale, la capacità
di impegnarsi in un lavoro di gruppo, la motivazione per una terapia
intensiva e l'età da tredici anni in su. I criteri di esclusione
sono stati: disturbi psicotici in atto, bisogno di ospedalizzazione
del paziente, minaccia di suicidio o omicidio, grave ritardo intellettivo,
abuso di sostanze in atto, partecipazione ad un altro trattamento
in corso. La condizione di verifica scelta era una lista di attesa
dilazionata. Il periodo medio di attesa all'ammissione prima di
avviare lo studio, il periodo dilazionato, il trattamento come-usuale-durata-di
stare in programma, fu tutto uguale: diciotto settimane. Le misure
utilizzate furono 17 variabili indipendenti risultate che hanno
seguito le tappe: funzioni interpersonali; stima di sé,
soddisfazione della vita, funzioni difensive e livello degli oggettivi
trattamenti del paziente. I soggetti allora sono stati accoppiati
secondo la durata della diagnosi, del sesso e assegnati casualmente
o al trattamento immediato o alla condizione dilazionata. Non
è stata trovata nessuna differenza statistica nell'uso
dei farmaci, soprattutto gli antidepressivi. Le variabili risultate
sono state gestite alla fine del trattamento e dei periodi dilazionati
e di nuovo al momento del follow-up, in media otto mesi dopo la
fine del trattamento. Ottanta donne e quaranta uomini comprendono
i 120 che hanno completato il trattamento e le condizioni di verifica.
Diagnosticamente il 78% dei pazienti ha avuto una diagnosi durata
tutta la vita di Depressione Maggiore, il 60% di disturbo di personalità
e la metà ha ricevuto una combinazione di entrambe.
I risultati mostrano che i pazienti hanno ottenuto significativamente
maggiori miglioramenti del gruppo di controllo sulle sette variabili
seguenti: disfunzioni sociali, disfunzioni familiari, comportamento
interpersonale, livello del tono dell'umore, soddisfazione della
vita, stima di sé, e scopi del trattamento individualizzati
come misurati dalle misurazioni indipendenti, mentre la misura
delle difese adattive si avvicinano alla significatività.
Un altro set di dati ha rivelato che i pazienti confrontati con
il pre-trattamento mostrano significativi miglioramenti in 11
variabili. Al contrario alla fine del periodo di attesa, i pazienti
mostrano un significativo periodo soltanto in una variabile (la
gravità oggettiva del trattamento come valutata da paziente).
Di conseguenza c'è stata una piccola evidenza di remissione
spontanea nel gruppo di controllo. Al follow-up, 16 delle variabili
dimostrate mantiene dei risultati, mentre una (segno della gravità
come valutata dal paziente) mostra un ulteriore miglioramento.
Mentre, il significato statistico dei risultati, come quelli riportati
fin ora, indirizza le probabilità, misura la magnitudine
dell'effetto direttamente, esprime la misura dell'effetto che
una variabile (trattamento) ha sull'altra (risultato). Lo studio
ha misurato la misura dell'effetto per ciascuna delle 17 variabili.
La magnitudo varia considerabilmente da 10 a 1,96. Il significato
della misura 71indicava che la media del paziente trattato oltrepassava
il 76% dei pazienti nel gruppo di controllo. Quando è applicata
soltanto la settima variabile in cui sono state trovate differenze
significative, il significato dell'effetto magnitudo era di 1.18
implicando che la media del paziente trattato sorpassa lo 87%
dei pazienti nel gruppo di controllo. I limiti dello studio includono
la mancanza di un confronto con altre forme di trattamento e all'attività
dell'effetto placebo. Un altro fattore limitante è il fatto
che il programma è valutato come un tutto, inoltre non
è possibile determinare i relativi contributi dei particolari
componenti del programma. Una percentuale di drop-out del 37%
confronta i risultati riportati in letteratura, i pazienti privilegiati
e accoppiati rimpiazzarono i soggetti.
Nell'insieme i risultati sono considerevoli specialmente quando
sono presi in considerazione la resistente natura del trattamento,
la lunga durata, il gravare sui pazienti e sulle loro famiglie
e sui sistemi sociali e medici. Il 90% dei soggetti ha avuto un
precedente trattamento psichiatrico e il 43% è stato ospedalizzato
con pochi benefici. Questo studio propone che dovrebbero essere
utilizzati più programmi di ospedalizzazione dedicati ai
pazienti con disturbi di personalità e che studi più
rigorosi dovrebbero essere condotti in futuro.
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Traduzione di Mariaclotilde Colucci
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