| Backgroud storico
La Storia della
Paziente:
Krista è una donna di sessantadue anni, nata e cresciuta in Texas.
E' la figlia più grande di un ricco uomo che si è fatto da sé
nell'industria del petrolio; una madre casalinga, passiva. Attualmente
ha due fratelli più giovani; uno, due anni più giovane e l'altro,
cinque anni più giovane; inoltre ha due sorelle molto più giovani,
una ha tredici anni meno di lei, mentre l'altra ha quindici anni
di meno. Aveva un fratello più grande di due anni, che è morto
in un tragico incidente mentre stava pilotando un piccolo aereo,
nel 1976.
Inizialmente, Krista si è presentata con due problemi: la collera
e la violenza fisica della madre, e aver visto la scena primaria:
le cui conseguenze sono problemi sessuali con gli uomini.
Comincerà la terapia solo dopo la morte della madre, la sua fuga
da questo evento e la rottura del proprio matrimonio che durava
da alcuni anni. Fuggirà in Europa ritorno negli Stati Uniti dove
si stabilisce a San Francisco.
Nel 1972, Krista riprende la terapia di gruppo dopo un'interruzione
di alcuni anni. Aveva cominciato una terapia con il dott. Shaskan
nel 1968, che ha abbandonato, e poi è ritornata nel 1972, dopo
la morte del padre.
Il background del Co-Terapista:
Nel 1972 ho fatto ritorno negli Stati Uniti dopo aver preso una
laurea come operatore sociale professionale in Inghilterra. Ho
cominciato un internato come co-terapista con mio padre, dott.
Donald Shaskan che durò ventitre anni. Il dott. Shaskan, nel 1946,
aveva co-fondato la psicoterapia di gruppo sulla costa occidentale
degli Stati Uniti. Ha svolto la sua formazione in psicoanalisi
di gruppo, nel 1937 a New York, con il dott. Paul Schilder prima
della sua morte prematura. Nel 1985 ha co-scritto un libro sul
dott. Schilder.
Il dott. Shaskan conduceva tre gruppi di psicoterapia a settimana,
e Krista frequentava tutti e tre. Questo era insolito, ma anche
un altro membro frequentava due gruppi; e poi, per esempio, se
cadeva una festività in uno dei giorni di un gruppo, quei pazienti
potevano partecipare ad un altro gruppo, se volevano.
Io ero co-terapista in due gruppi; il tempo e le circostanze mi
impedivano di participare al terzo gruppo. I gruppi funzionavano
praticamente cinquanta due settimane all'anno, perche il dott.
Shaskan ed io prendevamo le vacanze in periodi diversi.
Questa consuetudine di lavoro continuò fino al 1986, quando ho
cominciato a frequentare le conferenze annuali dell'American Group
Psychotherapy Association. Il dott. Shaskan è stato presidente
di quest'organizzazione, ed era stato un membro attivo fino alla
sua morte, nel 1995, avvenuta una settimana dopo l'ultima seduta
di gruppo da lui co-condotto. E' passata un'altra settimana, prima
che io cominciassi a condurre i due gruppi che precedentemente
avevo co-condotto con il dott. Shaskan. Sono riuscito a convincere
l'altro membro del terzo gruppo (di cui Krista era membro e che
il dott. Shaskan aveva condotto da solo), a partecipare al primo
gruppo; questo stesso gruppo, frutto della fusione tra gruppo
1 e gruppo 3 ha continuato ad esistere fino ad oggi con tre membri.
Tutti i miei tentativi di immettere nuovi membri sono falliti,
perché gli aspiranti membri sono sopraffatti dagli aspetti storici,
il genius loci del gruppo. (Questo è un termine usato dal dott.
Neri per descrivere "la rigidità dei confini del gruppo, e l'identità
del gruppo, in particolare l'identità emotiva e affettiva" (p.52-53).
Background Teorico
Le caratteristiche del gruppo:
"La vista del mare all'orizzonte era impedita da un banco di nubi
nere, e la tranquilla via di mare che portava agli estremi confini
della Terra scorreva sotto un cielo coperto - sembrava di portare
dritto al cuore di un immensa oscurità" (Conrad 1902 paragrafo
finale)
Un gruppo può essere distruttivo o creativo. La descrizione precedente
di Conrad e il concetto di Freud sull'orda primordiale descritto
in Totem e Tabù sono esempi di aspetti distruttivi. Al contrario,
" nei gruppi dove si cura di più l'aspetto della crescita e dove
si provoca di meno l'ansia, hanno dato ripetuta prova di trascendere
le forze distruttive che hanno dentro di sè, e producono esiti
buoni per la maggioranza dei pazienti che sono impegnati e ben-motivati"
(Roberts 1994, p.129).
I gruppi possono essere dei contenitori, involucri, o campi in
cui i pazienti possono fare dei depositi. (Per ulteriore approfondimento
di questi concetti vedi Gruppo del dott. Neri, pagine 50,51, 60-64.)
In particolare mi interessa il riassunto che fa della teoria di
Bion, (p.64) "questi pazienti difatti, per mantenere una certa
coerenza dentro di sè, hanno bisogno di essere nei pensieri dell'analista".
Nei gruppi c'è un'esperienza di appartenenza, la cui continuità
dà un senso di completezza, un senso di protezione dagli avvenimenti
esterni e un ambiente affettivo ed emotivo sicuro, (qui mi riferisco
al background storico: i gruppi di Krista hanno questo senso di
continuità e onnipresenza).
Un altro aspetto dei gruppi che vorrei sottolineare è il modo
in cui si determinano secondo la loro cultura. Viene in mente
la difficoltà di inserire persone in gruppi che esistono già da
tanto tempo.
Quando metto il concetto di cultura in relazione a Krista, mi
viene in mente come lei, pur così remissiva e quieta, può innamorarsi
di un grosso, aggressivo uomo, per altro più vecchio di lei. Lei
si mette in relazione con la storia del suo innamorato, persino
si coinvolge col divorzio dei genitori di lui. Lui, da piccolo,
è stato chiamato a testimoniare a una delle udienze del divorzio,
e dopo, il padre ha buttato il suo preferito orsacchiotto dalla
finestra di casa, un episodio che lui non aveva mai dimenticato.
Krista continua a ripetere questa storia, anche dopo molto tempo
che il suo innamorato è morto. Più tardi veniamo a sapere che
anche lei ha testimionato contro la propria madre durante un processo,
il che ha prodotto delle conseguenze molto negative per lei.
Un altro esempio che riguarda la cultura del gruppo, viene dal
terzo gruppo del dott. Shaskan. L'aria è pesante di morte, una
paziente racconta di quando è stata accusata di uccidere la sorellina.
Inizialmente, Krista si identifica con la sorellina uccisa, e
lotta con questi aspetti di morte. Più tardi verremo a sapere,
di nuovo, dei tanti aborti procurati e naturali che Krista ha
avuto da giovane, prima di cominciare la terapia di gruppo.
Il dott.Neri (1998) sostiene:
Uno degli aspetti primari della funzione terapeutica del pensiero
di gruppo è la sua capacità a metabolizzare ansia e angoscia,
che l'individuo forse non può elaborare da solo. Cioè il gruppo
ha la capacità a liberare la mente dell' individuo dalle tensioni
eccessive accumulate. (p.93)
Inoltre, descrive come Searles (p.94) nel trattamento dei pazienti
gravi ha teorizzato come il paziente con un io frammentato conta
sull'ambiente esterno per sostenersi e re-integrare i diversi
frammenti del suo io. Krista, certamente ha usato i tre gruppi
che ha frequentato ogni settimana per farsi sostenere/contenere.
Questo è evidente dal suo modo di riferirsi contemporaneamente
a tutti e tre i gruppi, andando avanti e dietro per trattare le
cose importanti per lei, per poter andare avanti. In particolare,
va ripetendo spesso i commenti dei co-terapisti.
Nel capitolo 16, Il Gruppo come Oggetto-Sé, il dott. Neri prosegue:
"Quando l'andamento dell'analisi si sviluppa in modo adeguato,
il gruppo consente ai partecipanti un'esperienza di appartenenza,
che è molto importante per la costruzione (o ricostruzione) del
senso del Sé come persona che ha diritto a vivere e occupare uno
spazio affettivo (p.121).
Poi il dott. Neri mette le sue teorie in relazione alle teorie
di Kohut, dove l'individuo si collega al gruppo come un soggetto
parzialmente differenziato. Per esempio secondo la teoria di Kohut
sull'oggetto-Sé gemellare o alter-egoico, Krista comincia ad accettare
la sua identità come una persona umana e non un mostro, per quello
che ha fatto nel passato. Messa in relazione all'oggetto-Sé ideale,
Krista prende dal gruppo la forza di andare avanti. Krista chiede,
"Come ho fatto a sopravvivere agli orrori della mia infanzia?"
E così, con l'oggetto-Sé speculare, il gruppo "non riflette un
immagine esatta, ma un'immagine abbellita" (p.125).
Neri prosegue:
"Il gruppo, quando è improntato all'amicalità, partecipa delle
conquiste di ciascuno. Ognuno dei membri avverte che se uno dei
partecipanti fa un passo avanti, tutto il gruppo va avanti. Questo,
a sua volta, porta a sottolineare gli aspetti positivi e a partecipare
dei successi" (p125).
Non è questo che J.Robert voleva dire all'inizio di questo capitolo?
Quindi, le teorie sono pertinenti e attuali per i conduttori di
gruppo. Nel suo scritto del 1994, Lonergan dice che le teorie
sono importanti per tre motivi:
1) aiutano ad organizzare dati che altrimenti sarebbero schiaccianti;
2) generano delle nuove idee per intervenire nel gruppo;
3) una teoria aumenta la fiducia in ciò che i terapisti stanno
facendo; i pazienti fiutano questo, e c'è un aumento dell'impegno
nel processo terapeutico.
Lonergan, poi, cita un altro ricercatore di gruppo, il quale sostiene
che i conduttori che hanno una forte capacità di dirigere e hanno
un background teorico, non importa quale, ottengono risultati
migliori.
Nel gruppo avviene una certa quantità di coesione. I membri del
gruppo cominciano a capire l'empatia. Pines ha scritto in Funzionegamma
che l'empatia è un'evoluzione con cui i terapisti si devono sentire
in sintonia ed andrebbe favorita e incoraggiata. Lui cita Bion
( p.4):
"Alla fine, il riguardo per la vita significa che una persona
deve avere rispetto per se stessa nelle sue qualità come oggetto
vivente. Mancanza di riguardo significa mancanza di rispetto per
se stessi e per gli altri, ciò sarebbe una fondamentale e proporzionalmente
grave conseguenza per l'analisi." (2000)
Poi Pines cita dal filosofo norvegese, Vetlessen: "Nell'empatia
c'è sempre un 'tu' mai solamente un 'me'." Sulla pagina dopo,
Pines cita James Grotstein, che parlando del suo analista, Bion,
riconosce che la realtà esterna è non empatica e non capace di
contenere:
"Non dimenticherò mai un'interpretazione che Bion mi ha dato durante
la mia analisi personale; cominciò più o meno così: "Lei è la
persona più importante che mai si incontrerà; quindi è di non
poca importanza che lei vada d'accordo con questa importante persona"
(p.8)
E' nell'interazione totale di gruppo, come sostenuto da Foulkes,
che il paziente impara le nozioni di riguardo ed empatia, attraverso
per esempio il rispecchiamento e la risonanza:
E' attraverso tali processi che le persone arrivano a riconoscere
la verità di loro stesse attraverso il lavoro con gli altri, attraverso
l'essere viste, e vedendo le loro parti del sé negate, scisse
e non desiderate negli altri; arrivano ad accettare la visione
degli altri sugli aspetti più nascosti del sé, che vengono alla
superficie nell'interazione della situazione di gruppo (p.9)
Nell'esaminare questi processi di gruppo, ho posto l'attenzione
su quei processi che ritengo più importanti nei gruppi e in particolare
quelli presenti nella terapia di Krista. Tenendo in mente quanto
scritto sopra, ora vorrei porre l'attenzione sulla diagnosi di
Krista, e le sue caratteristiche individuali, e arrivare ad esporre
il mio costrutto teorico su come la diagnosi, e quindi anche la
sua personalità, cambia e progredisce.
Costrutti Teorici
Caratteristiche Individuali:
All'inizio della terapia, la diagnosi di Krista è 'Disturbi Borderline
di Personalità'. Il dott. Otto Kernberg (1996), nel suo scritto
'Understanding Therapeutic Action', descrive una persona come
Krista così: "un paziente tranquillo, che dà l'impressione al
terapista di essere relativamente affettivo, indeciso, non definito,
e pseudo-remissivo" (p.52). In ulteriori descrizioni di pazienti
affetti da 'disturbi borderline di personalità', il caso di Krista
di nuovo è evidenziato nella descrizione fatta da Kernberg 'dell'identità
diffusa', dove il paziente "mostra un'incapacità notevole di comunicare
la realtà dei rapporti che ha con le persone che gli stanno più
vicino, con le quali, conflitti, remissività, e/o ribellione sono
più intensi"(p.53). Krista presenta la sua famiglia come quasi
non esistente e non comunicativa. Per quanto riguarda la scissione,
è terribilmente gelosa degli altri membri del gruppo; assegna
il tempo a ciascuno, dicendo, "ora tocca a me; ora tocca a te.."
Annuncia che persona meravigliosa è il dott. Shaskan (idealizzazione
primaria), e che non può esistere senza di lui. Passano pochi
minuti, e gli sta già facendo richieste esplicitamente sessuali,
domandandogli del suo pene; sono delle istanze di svalutazione
e proiezione primitiva. Altre volte, i co-terapisti mostrano fatica,
sonnolenza e non sono pronti a capire, mentre Krista tenta di
scindere la sua cattiveria attraverso l'identificazione proiettiva.
Fra l'altro, si mette in relazione con me come se fossi suo fratello.
Per ricapitolare il materiale: Krista nel 1972 si presenta come
una donna tranquilla e remissiva; il fratello le ha ingiunto di
continuare il suo lavoro, l'insegnamento, per poter prendere la
pensione. L'immagine del suo corpo si presenta di estrema elasticità;
riesce ad avvolgersi alla sedia in una sorta di posizione da feto
seduto. Ha paura sia di ricevere delle critiche, sia della fusione;
quindi è incapace di stabilire rapporti continuativi fuori dai
gruppi, con uomini e donne.
Schilder dice: "esistiamo in un gruppo dove gli altri e gli altri
corpi hanno lo stesso significato fondamentale quanto noi stessi.
'Io e tu' presuppongono 'l'un l'altro'. 'Io e tu' siamo persone
e abbiamo un corpo e un corpo-immagine" (Shaskan e Roller, 1985,
p.229). Krista, nei primi tempi della terapia, non è capace di
conservare un'immagine consistente del suo corpo.
Il dott. Kernberg sostiene che al paziente borderline manca un'integrazione
del Super-io. Nel caso di Krista, il mondo esterno/interno è persecutorio.
Racconta di una collega insegnante che versa il sale nel caffe
invece dello zucchero, e lei rimane paralizzata, incapace di protestare;
si descrive come 'un animale impaurito che se ne va furtivamente'.
Vive una vita di solitudine, sia al lavoro che a casa. Krista
denuncia un aumento crescente di ansia alla fine dell'anno scolastico
perché deve affrontare un'interruzione di quindici giorni prima
di cominciare la scuola estiva.
La Teoria del Cambiamento:
Ora presenterò la mia idea su come Krista, in un modo inconsueto,
guarisce dal suo disturbo borderline muovendosi verso un disturbo
di tipo nevrotico; incomincia a lavorare nell'area della risoluzione
conflittuale.
Continuando con i concetti teorici presentati prima, mi riferirò
a un capitolo scritto da un'analista americano, il dott.Gerald
Adler in 'Understanding Therapeutic Action'.
Adler sostiene che i pazienti affetti da disturbi borderline di
personalità, da un punto di vista psicodinamico hanno tre aree
di difficoltà: 1) solitudine; 2) il dilemma bisogno-paura; 3)
un senso di colpa primario (p.74).
La solitudine si riferisce all'incapacità di tenere un'immagine
evocativa delle persone importanti quando si affronta la separazione.
Questo è il risultato di un danno avvenuto nell'infanzia quando
non sono stati forniti introietti consolanti e duraturi. Quindi,
quando 'l'altro importante' sta per partire, o è percepito in
partenza, il paziente è sopraffatto da tristezza e/o rabbia. Questa
situazione porta alla regressione, in cui sensazioni di abbandono,
solitudine, senso di vuoto, e persino il panico d'annientamento,
pervadono il corpo e la mente.
Il dilemma bisogno-paura si riferisce al bisogno d'intimità dei
pazienti borderline. Però, nell'avvicinamento all'intimità, la
questione dei limiti e la paura della fusione compaiono nella
loro mente/corpo. Il paziente borderline ha paura della perdità
del Sé e fugge da una potenziale situazione dove i limiti mancano.
Possono, in questo dilemma, anche comparire stati psicotici transitori.
Infine, il senso di colpa è primario per via della sua qualità
di 'tutto' o 'niente' e può essere facilmente proiettato; o il
paziente si sente veramente cattivo, oppure pensa che è il terapista
che lo guarda in maniera cattiva. La qualità del 'tutto' o 'niente'
si riferisce alla loro capacità di scissione: dalla grandiosità
alla cattiveria più totale, come esposto da Kernberg.
IL dott. Adler scrive che per poter cambiare, il paziente deve
elaborare un processo, e indica quattro fasi-chiave che consentono
una crescita emotiva:
1)stabilire la sicurezza;
2)elaborare il lutto;
3)modificare il mondo interno del paziente attraverso l'interazione
complessa delle esperienze nuove vissute con il terapista, e rivivere
le vecchie esperienze:
4)la risoluzione conflittuale (p.76).
Il dott. Shaskan e altri, avevano già capito la questione della
sicurezza, e hanno cominciato a scrivere nel 1958 di terapie risolte
con pazienti borderline. Sapeva anche, come dice Adler, "che tutte
le psicoterapie psicodinamiche includono aspetti significanti
di elaborazione del lutto"(p.76). Comunque, il problema che i
pazienti borderline si trovano ad affrontare, con tutti gli aspetti
della solitudine, il dilemma bisogno-paura, e i sensi di colpa
primaria (e punitiva), è la loro capacità molto limitata di sentire
il lutto in una maniera consistente, in particolare agli inizi
della terapia. Il dott. Shaskan ha capito che il paziente borderline
è fragile, e quando è confrontato con la tristezza a qualsiasi
livello, c'è una regressione, dal sentimento di delusione e rabbia
fino a sentire l'odio per sé.
In diverse conversazioni private che ho avuto con il dott. Shaskan,
abbiamo parlato della sua morte, e dicevamo come sarei rimasto
io per continuare con questi particolari pazienti borderline.
In una conversazione particolarmente intensa, gli dissi, "che
ne sarà del mio personale lutto per la perdita di mio padre?"
Lui mi replicò, "non mi preoccupo per te; ce la farai; invece
per i pazienti, dovrai stare lì, ad aiutarli"
Ed è con la morte del dott. Shaskan che Krista incomincia a risolvere
la sua incapacità di sentire il lutto. Krista, dopo venticinque
anni di terapia di gruppo, ha risolto le sue questioni di solitudine
e ha sviluppato la capacità di sentirsi triste.
Ha introiettato solidamente il dott. Shaskan, ed è stata in grado
di rimanere "affettivamente collegata con il terapista.. davanti
all'ambivalenza corrente, l'oggetto di costanza libidica dev'essere
riuscito" (p.76). Krista ha lasciato uno stato di solitudine per
uno stato dove può sentirsi sola, e dove le manca il dott. Shaskan
e lo desiderebbe; sono tutte manifestazioni d'oggetto di costanza
libidica Nello stesso tempo, il suo senso di colpa primario si
è modificato, e vive la sua morte con rabbia, ma con un minimo
di auto-punizione distruttiva: lei sviluppa una malattia psicosomatica
poco dopo la sua morte.
In conclusione, Krista dopo essere stata capace di provare il
lutto per la perdita del dott. Shaskan, sviluppa la capacità di
provare il lutto per la propria vita e le sue tragedie. Incomincia
ad esplorare le questioni descritte dal dott. Adler nella fase
tre, cioè a rivivere le vecchie esperienze della sua vita. Affronta
l'abuso sessuale subito dal padre e dallo zio, e incomincia un
lungo lavoro di riparazione. Infine, Krista riesce a sostenere
un rapporto a lungo termine con una figura maschile, e incomincia
ad affrontare e risolvere i conflitti nella sua vita.
BIBLIOGRAFIA
Adler, Gerald and Kernberg, Otto. (1996) Edited by Lifson, Lawrence,
Understanding Therapeutic Action. Hillsdale, New Jersey: The Analytic
Press, Inc.
Lonergan, Elaine Cooper. (1994) Edited by Bernard and MacKenzie,
Basics of Group Psychotherapy. New York: The Guilford Press.
Neri, Claudio. (1998). Group. London: Jessica Kingsley Publishers
Ltd.
Pines, Malcom. (2000).Bion, Foulkes, and Empathy. [On-Line]. Available:
http://www.funzionegamma.edu/magazine.
Roberts, J. , Pines, M. Eds (1994). The Practice of Group Analysis.
London: Tavistock/Routledge Press.
Shaskan, D.A. , Roller, W. (1985). Paul Schilder-Mind Explorer.
New York: Human Sciences Press.
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